Viêm và sửa chữa
Viêm là 1 phản ứng của hệ thống vi tuần hoàn dẫn đến sự di chuyển dịch và bạch cầu từ trong máu ra các mô ngoài mạch; nhằm phong bế và loại trừ các vi sinh vật, các kháng nguyên, các tế bào chết, các vật thể lạ,...
Phản ứng viêm luôn cặp đôi với 1 quá trình tu sửa nhằm bình phục lại mô tổn thương theo 2 cách, tái tạo hoặc hóa sẹo.
Về căn bản, phản ứng viêm và tu bổ là có lợi, nhưng đôi khi hoạt động của nó có thể gây ra những hậu quả nguy hại (tỉ dụ: biến dạng và cứng khớp trong viêm khớp mãn, sẹo lồi da cổ gây mất thẩm mỹ).
Tùy theo đặc điểm lâm sàng và mô học, phân biệt 3 loại viêm: viêm cấp tính, viêm kinh niên và viêm hạt.
VIÊM CẤP TÍNH
Đặc điểm lâm sàng của viêm cấp là phát khởi đột ngột, diễn tiến nhanh từ vài giờ đến vài ngày, vùng mô bị tổn thương (còn gọi là ổ viêm cấp tính) có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau; trường hợp viêm nặng có thêm tình trạng mất chức năng biệt lập của mô và cơ quan ứng. (Hình 1)
Hình 1: Ổ viêm cấp tính ở ngón tay cái do vết cắn
nguyên cớ của viêm cấp là hết thảy các tác nhân có thể làm tổn thương mô và gây hoại tử tế bào:
Thiếu oxy.
Vật lý: chấn thương, bỏng, tia xa, dị vật.
Hóa học: axít, baz, dược phẩm, độc tố.
Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, ký sinh trùng, virút, nấm mốc.
Phản ứng miễn nhiễm: quá mẫn, tự miễn.
3 đặc điểm mô học chính của viêm cấp là: sung huyết động, phù viêm và thấm nhập tế bào mà cốt là các bạch huyết cầu đa nhân trung tính.
Sung huyết động (active hyperemia)
Sung huyết là tình trạng tăng quá mức lượng máu trong mô-cơ quan. Sung huyết trong viêm cấp là một sung huyết động, kết quả của 1 biến đổi huyết động học trong hệ thống vi tuần hoàn. Khởi đầu có 1 sự co thắt thoáng qua các tiểu động mạch (khoảng vài giây) do phản xạ tâm thần; tiếp sau đó, dưới tác động của các chất trung gian hóa học được phóng thích từ tế bào-mô bị tổn thương mà quan yếu nhất là prostaglandin, hiastamin và oxid nitric, các cơ trơn tiểu động mạch và cơ thắt tiền mao mạch giãn ra làm máu chảy ùa vào các mao mạch và tiểu tĩnh mạch, gây ra sung huyết động vùng mô viêm, tạo ra triệu chứng nóng đỏ của ổ viêm trên lâm sàng. (Hình 2)
Hình 2: Do sự giãn ra của cơ trơn tiểu động mạch (1) và cơ thắt tiền mao quản (2), máu chảy ùa vào lưới mao quản (3) và tiểu tĩnh mạch (4)
Hình ảnh vi thể của sung huyết động là các mạch máu giãn rộng, chứa đầy hồng huyết cầu. (Hình 3)
Hình 3: Tiểu tĩnh mạch giãn rộng chứa đầy hồng cầu
Phù viêm (inflammatory edema)
Do đọng dịch xuất trong mô kẽ ngoài mạch máu tại ổ viêm. Dịch xuất này còn gọi là dịch phù viêm, có hàm lượng protein 3g%, d 1,020; được hình thành do 2 cơ chế:
Sự tăng áp lực thủy tĩnh trong các mao mạch, là kết quả trực tiếp của tình trạng sung huyết động nêu trên.
Sự tăng tính thấm thành mạch, là cơ chế chính gây ra phù viêm. Sự tăng tính thấm thành mạch xảy ra chính yếu tại các tiểu tĩnh mạch. thường nhật các tế bào nội mô nằm tựa trên một màng đáy và được kết liên với nhau bằng kết liên vòng bịt (Hình 4); do đó các protein huyết tương trong lòng mạch chẳng thể thoát vào mô kẽ được.
Hình 4: Tế bào nội mô liên kết nhau bằng kết liên vòng bịt (mũi tên)
Trong phản ứng viêm, các chất trung gian hóa học được giải phóng từ các tế bào và mô tổn thương như histamin, seretonin, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF: platelet activating factor), prostaglandin, leukotrien, sản phẩm giáng hóa từ fibrin, bradykinin sẽ tác động lên tiểu tĩnh mạch bằng cách gắn kết với các thụ thể tương ứng có trên bề mặt tế bào nội mô. Sự gắn kết làm tế bào nội mô co lại, để lộ ra các khoảng hở cho phép các protein huyết tương lọt vào mô kẽ ngoài mạch (Hình 5). Sự gia tăng nồng độ protein trong mô kẽ làm tăng sức ép thẩm thấu keo tại đây, kết quả nước và chất điện giải đã bị đẩy ra ngoài do sự tăng áp lực thủy tĩnh thì lại càng bị kéo thêm ra, làm gia tăng lượng dịch phù viêm. Hiện tượng phù viêm này tạo ra tả sưng của ổ viêm. Triệu chứng đau là do các cùng tận tâm thần bị căng giãn do dịch phù viêm hoặc do bị kích thích trực tiếp bởi các chất trung gian hóa học.
Hình 5: Tế bào nội mô co lại, để lộ ra các khoảng hở
Hình ảnh vi thể của hiện tượng phù viêm là một mô kẽ lỏng lẻo ứ đầy dịch xuất. (Hình 6)
Hình 6: Mô kẽ lỏng lẻo ứ đầy dịch xuất
Sự hình thành phù viêm có các tác động hăng hái như:
Pha loãng các tác nhân gây viêm.
Đưa vào mô kẽ các kháng thể và bổ thể giúp trung hoà hoặc bất hoạt các kháng nguyên và độc tố.
Đưa các nhân tố đông máu vào trong mô kẽ. Sự hoạt hoá hệ thống đông máu tạo ra hàng rào fibrin giúp ngăn chặn sự lan rộng của tác nhân gây viêm.
Tùy theo thực chất hóa học và thành phần tế bào chứa bên trong, phân biệt các loại dịch xuất sau:
Dịch xuất thanh huyết (serous exudate): dịch trong và có mầu vàng nhạt hao hao huyết thanh, gồm nước, chất điện giải ,các protein huyết tương nhưng rất ít fibrin, gặp trong các phản ứng viêm nhẹ. Dịch xuất có thể đọng trong các khoang màng bụng, màng phổi, bao tim gây tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim. (Hình 7A)
Dịch xuất tơ huyết (fibrinous exudate): là dịch xuất thanh huyết có chứa thêm 1 lượng lớn fibrin được hình thành do sự hoạt hóa hệ thống đông máu, gặp trong các phản ứng viêm nặng hơn. Khi có dịch xuất tơ huyết đọng trên bề mặt các màng như màng tim, màng phổi thì gọi là viêm màng tim tơ huyết, viêm màng phổi tơ huyết. (Hình 7B)
Dịch xuất xuất huyết (hemorrhagic exudate): là dịch xuất thanh huyết chứa nhiều hồng cầu, do đó có mầu đỏ lợt. (Hình 7C)
Dịch xuất mủ (purulent exudate): là dịch xuất thanh huyết có chứa nhiều bạch huyết cầu đa nhân, đại thực bào, xác tế bào chết và các vi sinh vật. Dịch xuất mủ có thể ngấm lan tỏa trong mô tổn thương hoặc tập hợp lại tạo thành 1 ổ mủ hay còn gọi là áp-xe. (Hình 7D)
Hình 7: Dịch xuất thanh huyết (*) (A); Dịch xuất tơ huyết (*) (B); Dịch xuất xuất huyết (C); Dịch xuất mủ (D)
Sự thấm nhập tế bào
Là biến đổi quan trọng nhất trong phản ứng viêm cấp. Dưới tác động của các chất trung gian hóa học, các bạch cầu sẽ di chuyển từ trong lòng mạch vào mô kẽ để đến tập hợp tại vùng mô tổn thương. Sự chuyển di của bạch cầu cũng xảy ra cốt tại các tiểu tĩnh mạch, gồm 3 giai đoạn là tụ vách, xuyên mạch và hóa ứng động.
Tụ vách (margination & adherence):
Là hiện tượng các bạch cầu bám vào bề mặt các tế bào nội mô, cốt tử tại tiểu tĩnh mạch (Hình 8, 9).
Hình 8: Tụ vách, bạch cầu bám vào bề mặt các tế bào nội mô
Hình 9: Hiện tượng tụ vách xảy ra ở tiểu tĩnh mạch, không thấy ở tiểu động mạch
Hiện tượng tụ vách xảy ra do 2 cơ chế sau:
Tình trạng sung huyết động và tăng tính thấm thành mạch làm máu bị cô đặc hơn và chảy chậm lại, thuận tiện cho sự tiếp cận giữa bạch huyết cầu và bề mặt tế bào nội mô. (Hình 10)
Hình 10: Máu cô đặc và chảy chậm, thuận tiện cho sự tiếp cận giữa bạch huyết cầu và tế bào nội mô tại vùng tiểu tĩnh mạch.
Sự gắn kết giữa các phân tử kết dính (cell adhesion molecule) ứng có trên bề mặt các tế bào nội mô và bạch huyết cầu (na ná chìa khóa và ổ khóa). Có 3 nhóm phân tử kết dính là selectin, integrin và globulin miễn dịch; các phân tử này hoặc đã có sẵn trong tế bào hoặc vừa mới được tổng hợp nhưng nói chung chỉ hoạt động khi có kích thích của các chất trung gian hóa học (Hình 11 và bảng 1).
Khởi đầu, các kết liên giữa chuỗi Sialyl-Lewis X với P-selectin và E-selectin chưa đủ mạnh để bạch cầu bám chặt, nên nó vẫn tiếp kiến lăn tròn trên bề mặt tế bào nội mô cho đến khi integrin được hoạt hóa tăng ái tính. Sự gắn kết giữa integrin với ICAM-1 giúp bạch cầu bám chặt, ngừng lăn và chuyển sang thời đoạn xuyên mạch (Hình 11, 12).
Hình 11: Sự gắn kết giữa các phân tử kết dính ứng có trên bề mặt các tế bào nội mô và bạch huyết cầu
Bảng 1: Các phân tử kết dính tế bào nội mô - bạch cầu:
|
Tế bào nội mô |
bạch huyết cầu |
Vai trò chính |
|
P-selectin |
Chuỗi đường ngắn Sialyl-Lewis X |
Lăn |
|
E-selectin |
Chuỗi đường ngắn Sialyl-Lewis X |
Lăn và kết dính |
|
GlyCam-1, CD34 |
L-selectin |
Lăn |
|
Globulin miễn nhiễm (ICAM-1, V-CAM-1) |
Integrin |
Kết đính, ngừng lăn, xuyên mạch |
GlyCam-1: glycosylation-dependent cell adhesion molecule, ICAM-1: Intecellular adhesion molecule 1; VCAM-1: vascular cell adhesion molecule)
Xuyên mạch (diapedesis, transmigration):
Sau khi đã bám chặt lên bề mặt tế bào nội mô, bạch huyết cầu thò các chân giả vào giữa khe gian bào để xuyên qua lớp tế bào nội mô, tiết collagenase phân hủy màng đáy và chui vào mô kẽ. Trong vòng 24 giờ đầu, bạch huyết cầu xuyên mạch cốt là các bạch huyết cầu đa nhân trung tính (Hình 13), trong 24 giờ kế tiếp là các mônô bào; ngoài ra còn có các hồng cầu di chuyển theo các bạch cầu. Hiện tượng xuyên mạch xảy ra đẵn ở các tiểu tĩnh mạch; thông qua sự tương tác giữa các phân tử kết dính ứng cùng có trên bề mặt bạch cầu và tế bào nội mô, thí dụ như phân tử PECAM-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule - thuộc nhóm globulin miễn dịch) (Hình 12).
Hình 12 : Các giai doạn của hiện tượng thấm nhập bạch cầu
Hình 13: bạch huyết cầu đa nhân xuyên qua lớp tế bào nội mô, phân hủy màng đáy để chui vào mô kẽ
Hóa ứng động (chemotaxis):
Trong mô kẽ, bạch cầu chuyển di theo 1 chiều hướng khăng khăng - hướng đến vùng mô bị thương tổn - nhờ vào tác động của các nhân tố hóa ứng động. Các nguyên tố hóa ứng động được phóng thích tại ổ viêm, có thể là 1 chất ngoại sinh hoặc nội sinh. (Hình 14)
Ngoại sinh: là các thành phần lipid và peptid có trong cấu tạo của vi khuẩn
Nội sinh: là một số chất trung gian hóa học được phóng thích trong phản ứng viêm như nguyên tố bổ thể C5a, leukotrien, interleukin-8, nhân tố hoạt hoá tiểu cầu.
Các yếu tố hóa ứng động tác động bằng cách gắn kết lên các thụ thể tương ứng trên bề mặt bạch cầu làm tăng calci nội bào, kích thích hoạt động của hệ thống actin - myosin trong bào tương, giúp cho bạch huyết cầu di chuyển được. (Hình 14)
Hình 14: Đại thực bào đang chuyển di (A); thò ra các chân giả bắt lấy vật lạ (hạt men).
Hình ảnh vi thể của hiện tượng thấm nhập tế bào là sự hiện diện của rất nhiều bạch cầu trong mô kẽ ngoài mạch (Hình 15).
Hình 15: Sự thấm nhập bạch huyết cầu đa nhân trong mô kẽ ngoài mạch của một viêm vòi trứng cấp tính
Hoạt động thực bào của các bạch cầu tại ổ viêm
cốt tử là hoạt động của bạch huyết cầu đa nhân trung tính và đại thực bào, gồm 3 bước: (Hình 16).
Nhận biết và kết dính với vật thể cần thực bào (recognition & attachment):
Quá trình này trở thành dễ dàng hơn nếu vật thể được bao bọc bởi các opsonin, là chất mà các bạch cầu và đại thực bào có thụ thể bề mặt tương ứng. Hai loại opsonin chính là mảnh bổ thể C3b và mảnh Fc của IgG
Ôm bắt (engulfment):
Sau khi đã gắn được với đối tượng, bạch huyết cầu thò ra các chân giả ôm lấy để đưa nó vào trong 1 túi thực bào (phagosome).
Hình 16: Đại thực bào đang "ăn" vi khuẩn E. coli
Tiêu hóa (digestion):
Túi thực bào hòa nhập với các tiêu thể sơ cấp thành tiêu thể thứ cấp (không bào tiêu hóa) mà trong đó vật thể sẽ bị phân hủy bởi các enzym tiêu thể. Nếu vật thể là vi khuẩn, nó sẽ bị diệt bởi các sản phẩm chuyển hóa có tính oxid hóa rất mạnh được tổng hợp từ oxy bên trong tiêu thể thứ cấp như peroxid hydro (H2O2), superoxid (O2 ), gốc hydroxyl (OH ), axít hypochloro (HClO-) (Hình 17).
Hình 17: Ba bước của hoạt động thực bào (A). Sự hình thành các sản phẩm chuyển hóa có tính oxid hoá mạnh trong tiêu thể thứ cấp để xoá sổ vi khuẩn (B).
Hướng diễn tiến của viêm cấp: (Hình 18)
Tan hoàn toàn: nếu mô chỉ bị tổn thương nhẹ, phản ứng viêm tiêu hủy hoàn toàn tác nhân gây thương tổn. Các chất trung gian hóa học được trung hòa làm tính thấm thành mạch trở lại thường nhật và sự thấm nhập tế bào ngưng lại. Đại thực bào thu dọn các mảnh vụn tế bào chết; dịch phù được dẫn lưu trở vào các mạch bạch huyết. Kết quả là cấu trúc mô lại được bình phục như cũ.
Hóa sẹo: khi mô bị thương tổn quá nhiều, mô thuộc loại không tái tạo được (tỉ dụ: mô cơ tim) hoặc có quá nhiều dịch xuất tơ huyết khó tái hấp thụ, khi đó quá trình sửa sang sẽ tạo ra mô sợi thay thế cho mô hoại tử gọi là hiện tượng hóa sẹo.
Áp-xe hóa: xảy ra khi tác nhân gây thương tổn là các vi khuẩn sinh mủ và mô bị thương tổn nhiều. Mô hoại tử hoá lỏng tạo thành ổ áp-xe.
Chuyển thành viêm mãn: nếu phản ứng viêm cấp không loại trừ được tác nhân gây tổn thương.
Hình 18: Hướng diễn tiến của viêm cấp
Chất trung gian hóa học
Khi tế bào và mô đã bị thương tổn, dù do bất kỳ căn do gì, cũng sẽ có sự giải phóng các chất trung gian hóa học; chính tác động của chúng đã tạo ra các biến đổi mô học của viêm cấp cũng như một số mô tả lâm sàng và cận lâm sàng khác thường gặp như sốt, mệt, chán ăn, tăng số lượng bạch cầu trong máu...
Các chất trung gian hóa học có cội nguồn từ tế bào hoặc từ huyết tương:
Tế bào: các tế bào của mô thương tổn, tế bào nội mô, các bạch huyết cầu, tiểu cầu, mastô bào, đại thực bào là cội nguồn của nhiều chất trung gian hóa học quan yếu; các chất này hoặc đã có sẵn trong tế bào (ví dụ: histamin trong mastô bào) hoặc vừa mới được tổng hợp khi có phản ứng viêm (thí dụ: leukotrien, prostaglandin, thromboxane từ các phân tử phospholipid màng) (Hình 19, 20).
Hình 19: Các mastô bào luôn có sẵn quanh mạch máu
Hình 20 : Các chất trung gian hoá học được tổng hợp từ phospholipid màng
Huyết tương: nhiều chất trung gian hóa học khác nhau được hình thành do sự hoạt hóa và tác động lẫn nhau giữa 4 hệ thống enzym trong huyết tương là hệ thống đông máu, hệ thống kinin và hệ thống tiêu fibrin và hệ thống bổ thể. (Hình 21)
Hình 21: Chất trung gian hoá học do sự hoạt hoá của 4 hệ thống enzym trong huyết tương
Bảng sau đây tóm lược cỗi nguồn và tác dụng của 1 số chất trung gian hóa học chính trong phản ứng viêm cấp.
Bảng 2: cỗi nguồn và tác dụng của 1 số chất trung gian hóa học chính trong viêm cấp
|
Chất TGHH |
nguồn gốc |
Tác dụng |
||
|
Tăng TTTM |
Hoá ứng động |
Khác |
||
|
Histamin, seretonin |
Mastô bào, TC |
+ |
- |
|
|
Prostaglandin |
BC, TC, TBNM, Mastô bào |
Tăng tác động các TGHH khác |
- |
Giãn mạch, sốt, đau |
|
Leukotrien |
BC |
+/- |
+/- |
BC tụ vách |
|
yếu tố hoạt hoá TC (PAF) |
BC, Mastô bào |
+ |
+ |
BC tụ vách, xuyên mạch |
|
Interleukin, nguyên tố gây hoại tử u |
ĐTB, TBNM |
- |
+ |
Sốt, đau |
|
Oxid nitric |
ĐTB, TBNM |
Giãn mạch |
||
|
HT. Bổ thể: C3a C5a |
HUYẾT TƯƠNG |
+ + |
- + |
Opsonin C3b BC tụ vách |
|
HT. Kinin: Bradykinin |
+ |
- |
Đau |
|
|
HT đông máu: Thrombin, fibrinopeptid |
+ |
+ |
||
|
HT tiêu fibrin: Sản phẩm giáng hoá tù fibrin |
+ |
|||
ghi chú: BC: bạch cầu; ĐTB: đại thực bào; TC: tiểu cầu; TBNM: tế bào nội mô.
VIÊM mãn tính
Là phản ứng viêm kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng, nhiều năm.
Viêm mãn có thể phát triển tiếp sau 1 viêm cấp, khi mà tác nhân gây thương tổn vẫn còn tồn tại chưa bị diệt; viêm mãn cũng có thể xuất hiện ngay từ đầu, trong trường hợp này, nó thường có khởi đầu thầm, âm ỉ, không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. (hình 22)
Hình 22: Ổ viêm loét da kinh niên trên mắt cá chân
duyên do của viêm mãn cơ bản cũng là các nguyên cớ gây viêm cấp; điểm dị biệt là tác nhân gây tổn thương vẫn còn tồn tại hoặc có rối loạn trong quá trình tu tạo nên phản ứng viêm bị kéo dài.
Viêm mãn có hai đặc điểm mô học chính:
Thấm nhập tế bào đơn nhân.
Tăng sinh mô liên kết - huyết quản.
Thấm nhập tế bào đơn nhân
Bao gồm các đại thực bào, tương bào, limphô bào; trong 1 số viêm mãn do ký sinh trùng thì có thêm các BCĐN ái toan; các tế bào này hoạt động tương tác với nhau nhằm tiêu hủy các tác nhân gây thương tổn. (Hình 23)
Hình 23: Viêm vòi trứng mãn, mô đệm thấm nhập limphô bào, tương bào và đại thực bào (mũi tên)
Đại thực bào (ĐTB): là thành phần tế bào trụ cột trong phản ứng viêm mãn, vì chính nó là cội nguồn của nhiều chất trung gian hóa học (Interleukin, TNF, oxid nitric, các nhân tố tăng trưởng như PGDF, FGF, TGF bêta) có khả năng tác động lên hoạt động của nhiều loại tế bào khác như limphô bào, nguyên bào sợi, tế bào nội mô; mặt khác 1 số chất do ĐTB sản xuất lại tỏ ra độc hại đối với tế bào và mô (sản phẩm chuyển hóa của oxy, protease), có thể làm mô bị phá hủy thêm 1 cách đáng kể nếu chúng thoát được ra ngoài.
Có 3 cơ chế làm cho ĐTB được giao hội đông đảo tại ổ viêm mãn (Hình 24):
Các mônô bào tiếp tục được cuộn từ lòng mạch vào ổ viêm để chuyển thành ĐTB dưới tác động của nhân tố hóa ứng động giải phóng từ các ĐTB và limphô bào trong ổ viêm, tỉ dụ như TNF alpha, interleukin-8.
Tăng sinh tại chỗ của các ĐTB: ĐTB tiến hành phân bào tạo ra nhiều ĐTB mới.
Ức chế sự di chuyển của ĐTB ra khỏi ổ viêm dưới tác động của nhân tố ức chế di chuyển (MIF) do limphô bào sản xuất.
Hình 24: Cơ chế tụ tập đại thực bào tại ổ viêm mãn
Limphô bào: limphô bào các loại (B,T) được huy động đến ổ viêm để thực hiện các đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào nhằm tiêu hủy tác nhân gây viêm.
Tương bào: sinh sản các kháng thể đặc hiệu chống lại các kháng nguyên có trong các tác nhân gây viêm.
Tăng sinh mô kết liên - huyết mạch
Nhằm tu bổ các tổn thương gây ra bởi các tác nhân gây viêm cũng như bởi chính hoạt động của các ĐTB. (Hình 25)
Hình 25: Tăng sinh mô kết liên và huyết quản. huyết mạch tân sinh có tế bào nội mô lớn
Tăng sinh huyết quản: dưới tác động của các nguyên tố tạo mạch như FGF* do ĐTB sinh sản, các huyết mạch có sẵn sẽ phân nhánh tạo ra các huyết quản mới trong vùng tổn thương gọi là các mạch máu tân sinh. Đặc điểm của huyết quản tân sinh là tế bào nội mô của nó lớn hơn thường ngày và thỉnh thoảng có hình ảnh phân bào (hình 26).
Hình 26: Cơ chế tăng sinh mạch máu
Tăng sinh mô kết liên: dưới tác động của các nguyên tố tăng trưởng do ĐTB sinh sản như PDGF, TGF bêta; các tế bào trung mô được huy động đến vùng thương tổn, biệt hóa thành nguyên bào sợi, tiến hành phân bào và tổng hợp các sợi collagen cũng như các thành phần khác của chất căn bản liên kết như proteoglycan, fibronectin.
Chú thích: PDGF (platelet derived growth factor): yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu; FGF (fibroblast growth factor): yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi; TGF bêta (transforming growth factor): nguyên tố tăng trưởng chuyển dạng bêta; MIF (migration inhibiting factor): yếu tố ức chế chuyển di; TNF alpha (tumor necrosis factor): nhân tố gây hoại tử u alpha.
VIÊM HẠT
Là 1 dạng đặc biệt của viêm mãn, xảy ra khi tác nhân gây viêm thuộc loại khó tiêu hủy được. Các tác nhân đó có thể là:
Vi khuẩn: Mycobacterium tuberculosis, M. leprae, Treponema pallidum
Ký sinh trùng: Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, v.v.
Nấm: Cryptococcus neoformans
Chất hóa học: silic, bột talc, tinh thể urate
Chỉ giải phẫu
Chưa rõ tác nhân gây thương tổn: bệnh sarcoidosis.
Đặc điểm mô học của viêm hạt là sự hình thành các u hạt (granuloma) có đường kính < 2="" mm.="" cấu="" tạo="" của="" u="" hạt="" gồm="" 1="" tập="" hợp="" các="" đtb="" biến="" đổi="" gọi="" là="" tế="" bào="" dạng="" biểu="" mô="" (epithelioid="" cell),="" và="" viền="" bao="" quanh="" mà="" chủ="" yếu="" limphô="" ít="" tương="" bào.="" (hình="" 27)<="p">
Hình 27 : U hạt lao gồm tụ họp tế bào dạng biểu mô (2), đại bào Langhans (3), chất hoại tử bã đậu (1) và viền limphô bào và tương bào (4) (A); Ở độ bơm lớn hơn cho thấy rõ các tế bào dạng biểu mô (B)
Các tế bào dạng biểu mô có nhân hình bầu dục, bào tương sáng. Trong vùng ngoại vi của u hạt, các tế bào dạng biểu mô thường hòa nhập thành các tế bào khổng lồ đường kính 40 - 50 micromét, có thể chứa đến 50 nhân; các nhân này được phân bố trong vùng ngoại vi của tế bào (đại bào Langhans) hoặc tản mác trong bào tương (đại bào ăn dị vật) (Hình 28). Tùy theo tác nhân gây viêm, vùng trọng điểm u hạt có thể chứa chất hoại tử. Đối với u hạt đã có lâu, có thêm mô liên kết gồm các nguyên bào sợi và sợi collagen bao quanh.
Hình 28: Đại bào Langhans (A) và đại bào ăn dị vật (bột Talc) (B)
Cơ chế hình thành u hạt và diễn tiến của u hạt có thể khác nhau tùy theo tác nhân gây viêm nhưng xoành xoạch có 2 nguyên tố:
Tính chất khó tiêu hủy của tác nhân gây viêm.
Sự khởi phát đáp ứng miễn dịch kiểu quá mẫn qua trung gian tế bào (quá mẫn týp IV) chống lại tác nhân này.
Để minh họa, chúng ta khảo sát sự hình thành và diễn tiến của u hạt trong viêm lao, là 1 dạng viêm hạt điển hình thường gặp.
Vi khuẩn lao thuộc loại khó tiêu hủy không phải do chứa nhiều độc tố mà là do cấu tạo vỏ bao của vi khuẩn có chứa một số thành phần như nguyên tố dây (cord factor) có bản tính là một loại glycolipid, Lipoarabinomannan (LAM) là một loại polysaccharid phức, có khả năng ức chế sự hòa nhập giữa túi thực bào với tiêu thể; nhờ vậy vi khuẩn lao bị thực bào vẫn có thể tiếp sống và sản xuất bên trong ĐTB.
Kết quả là ĐTB bị đổ vỡ; vi khuẩn lao được phóng thích và quá trình trên lại tiếp chuyện với các ĐTB khác.
Hinh 29: Sự hình thành nang lao
Sau 2 - 3 tuần, rốt cục cũng có một số đại thực bào phân hủy được vi khuẩn lao để trình diện kháng nguyên lên bề mặt. Sự tương tác giữa các ĐTB có mang kháng nguyên của vi khuẩn lao với limphô bào T sẽ phát khởi đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (quá mẫn týp IV); kết quả hình thành các limphô bào T hoạt hóa gồm tế bào T tương trợ CD4+ và tế bào T ức chế CD8+ (còn gọi là T gây độc tế bào).
Tế bào T hỗ trợ CD4+ được hoạt hoá sẽ sản xuất nhiều chất trung gian hóa học như:
yếu tố hoại tử u alpha (TNF alpha) tác động lên tế bào nội mô huyết mạch, tạo điều kiện cho sự thấm nhập nhiều hơn nữa các mônô bào và limphô bào từ trong lòng mạch máu vào vùng tổn thương,
Interferon gamma làm tăng khả năng thực bào và tiêu hủy vi khuẩn của các ĐTB, song song làm chuyển dạng ĐTB thành tế bào dạng biểu mô; các tế bào dạng biểu mô hoà nhập lại thành đại bào Langhans.
Kết quả u hạt lao được hình thành, còn gọi là nang lao, giúp kềm chế vi khuẩn lao lại không cho phát tán đi nơi khác. (Hình 29)
Mặt khác, các ĐTB đã được hoạt hoá bởi các tế bào T hỗ trợ, sẽ tăng sinh sản các nhân tố tăng trưởng như TGF bêta, PDGF có tác dụng kích thích sự tăng sinh mô kết liên, gây hóa sợi dần dần vùng mô thương tổn.
Tế bào T ức chế CD8+ tiêu hủy các ĐTB có mang vi khuẩn lao cùng với tác động trực tiếp của vi khuẩn lao làm chết các ĐTB, sẽ tạo ra chất hoại tử bã đậu ở trọng điểm của nang lao.
Nang lao có chứa chất hoại tử bã đậu ở giữa được gọi là nang bã đậu. Nhiều nang bã đậu có thể hợp nhất với nhau thành 1 khối lớn; nếu chất bã đậu thoát hết ra ngoài thì chỉ còn lại 1 hốc gọi là hang lao.
Khi phản ứng viêm hạt đã khống chế đuợc vi khuẩn lao, u hạt sẽ chuyển thành 1 sẹo xơ ngấm vôi do sự tăng sinh mô liên kết và lắng đọng calci trong chất hoại tử bã đậu.
QUÁ TRÌNH sửa chữa (repair)
Nhằm phục hồi lại cấu trúc mô đã bị thương tổn, phân biệt 2 hình thức:
tái tạo (regeneration)
Là hoạt động thay thế các tế bào đã bị phá hủy bằng các tế bào cùng loại. Hoạt động tái hiện chỉ có thể phục hồi được tình trạng cấu trúc mô như cũ với 3 điều kiện:
Mức độ hoại tử của mô không quá lớn.
Khung kết liên huyết quản của mô còn nguyên vẹn.
Bản thân tế bào cần tái tạo có khả năng phân bào.
tỉ dụ: tế bào gan có khả năng phân bào. Nếu gan bị hoại tử ít, khung kết liên mạch máu nâng đỡ mô gan còn nguyên lành, sự tăng sinh tế bào gan sẽ bình phục được cấu trúc tiểu thùy gan bình thường. Trái lại, nếu gan bị hoại tử nhiều và khung liên kết đã bị phá hủy như trong bệnh viêm gan mãn do virus hay do rượu, sự tái tạo chỉ tạo ra các đám tế bào gan ngăn cách nhau bởi mô xơ gọi là các tiểu thùy giả, không phải là cấu trúc tiểu thùy gan thông thường. (Hình 30)
Hình 30: Ở chừng độ hoại tử nhẹ, tế bào gan tăng hoạt động phân bào (mũi tên) để bình phục cấu trúc tiểu thuỳ bình thường (A); Khi hoại tử nhiều, sự tái hiện tế bào gan chỉ tạo ra các tiểu thùy giả (B).
Tế bào cơ tim, tế bào tâm thần không còn khả năng phân bào do đó nếu mô cơ tim và mô tâm thần bị hoại tử thì chỉ có thể tu bổ bằng hình thức hóa sẹo.
Hóa sẹo (scarring)
Là sự thay thế mô bị hoại tử bằng mô kết liên, xảy ra khi thương tổn gây mất chất quá nhiều, hoặc khi thương tổn xảy ra ở những mô mà tế bào không còn khả năng phân bào. Diễn tiến của hoá sẹo gồm 3 giai đoạn:
Thành lập mô hạt (granulation tissue):
Là sự tăng sinh mô liên kết huyết quản trong vùng mô thương tổn; kết quả hình thành 1 mô hạt mầu đỏ, mềm, bề mặt lổn nhổn và dễ chảy máu khi đụng đến. (Hình 31)
Trong các tổn thương da, sự thành lập mô hạt thái quá sẽ tạo ra 1 u giả gọi là u hạt chùm, lồi trên mặt da (exuberant granulation). (Hình 32)
Hóa sợi (fibrosis):
Mô hạt được chuyển thành mô kết liên sợi do các nguyên bào sợi gia tăng tổng hợp các sợi collagen. kích tấc mô sợi này sẽ được giảm bớt nhờ hoạt động của các nguyên bào sợi-cơ (myofibroblast).
Sự tổng hợp quá đáng sợi collagen sẽ tạo ra các sẹo lồi (keloid) còn hoạt động quá mức của nguyên bào sợi-cơ sẽ tạo ra các sẹo co kéo. (Hình 33)
Hoá xơ (sclerosis):
Các huyết quản cũng như các nguyên bào sợi dần dần teo lại và biến mất do bị chèn ép bởi các sợi collagen, kết quả mô sợi biến thành mô xơ. (Hình 34).
Hình 31: Đại thể và vi thể của mô hạt
Hình 32: U hạt chùm, đại thể và vi thể
Hình 33: Sẹo lồi và sẹo co kéo
Hình 34: Vi thể của thời đoạn hóa sợi (A) và hóa xơ (B)
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
