COVID-19: Management of the intubated adult
Author: George L Anesi, MD, MSCE, MBE
Section Editor: Scott Manaker, MD, PhD
Deputy Editors: Geraldine Finlay, MD; Allyson Bloom, MD
Literature review current through: Jul 2021. This topic last updated: Aug 10, 2021.
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
GIỚI THIỆU
Bệnh Coronavirus 2019 (COVID-19) có thể tiến triển ở một số ít bệnh nhân thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), thường phải đặt nội khí quản và thở máy.
Chủ đề này bàn luận về xử trí và tiên đoán của bệnh nhân được đặt nội khí quản với COVID-19. Các đặc điểm lâm sàng và trông nom hô hấp của bệnh nhân không đặt nội khí quản với COVID-19 và quản lý người lớn nhập viện với COVID-19 được bàn luận riêng.
Phương pháp tiếp cận của chúng tôi, về phần đông, tuân các chỉ dẫn đã được ban hành bởi nhiều tổ chức và từng lớp bao gồm Hiệp hội Y học săn sóc hăng hái, Hiệp hội Lồng ngực Trung Quốc, Hiệp hội coi ngó Chuyên sâu Úc và New Zealand (ANZICS), Y tế Thế giới Tổ chức và bởi trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ và Viện Y tế Quốc gia [1-9].
QUYẾT ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
thời gian đặt nội khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp cấp ở bệnh nhân COVID-19 là một thách thức. Quy trình này cũng yêu cầu các biện pháp ngừa nhiễm trùng bổ sung. Những vấn đề này được bàn luận riêng.
XỬ TRÍ THỞ MÁY CỦA HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP TÍNH (ARDS)
hồ hết bệnh nhân thở máy do hội chứng nguy nan hô hấp cấp tính (ARDS) liên hệ đến COVOID-19 nên được quản lý theo các chiến lược ARDS dựa trên bằng chứng (bảng 1). Dữ liệu cho thấy bệnh nhân suy hô hấp hệ trọng đến COVID-19 thường phải thở máy kéo dài trong hai tuần hoặc lâu hơn.
Thông khí thể tích khí lưu thông thấp (LTVV)
Cài đặt ban đầu - Đối với quờ bệnh nhân ARDS, bệnh nhân ARDS can dự đến COVID-19 yêu cầu thở máy nên nhận được LTVV nhắm đích ≤6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW; khoảng 4 đến 8 mL/kg PBW (bảng 2 và bảng 3: bảng trọng lượng thân dự đoán theo chiều cao và giới tính).
Chúng tôi thường sử dụng chế độ điều khiển hỗ trợ/kiểm soát thể tích, với thể tích khí lưu thông ban đầu là 6 mL/kg PBW và sức ép bình nguyên mục tiêu (Pplat) ≤30 cm H2O (bảng 4).
Chúng tôi thường vận dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) theo chiến lược nêu trong bảng (bảng 4). Vì kiểu hình COVID-19 ARDS thường là một trong những trường hợp giảm oxy máu nghiêm trọng, chúng tôi và các bác sĩ lâm sàng khác có ngưỡng thấp để bắt đầu với mức PEEP cao hơn (tỉ dụ: 10 đến 15 cm H 2 O) và sử dụng mức PEEP ở đầu cao hơn của phạm vi đối với nồng độ oxy (FiO 2 ).
Bảng 1 Tổng quan nhanh về quản lý ICU ban sơ của bệnh nhân nghi ngờ nhiễm COVID-19
CẢNH BÁO NÂNG CAO: khẩu trang N95 * (hoặc tương đương), găng, áo choàng, kính bảo vệ mắt; ống nghe dùng một lần; phòng cách ly lây qua không khí cho các quy trình tạo khí dung
|
coi ngó nâng đỡ |
Tác động |
giảng giải |
|
Xử trí đa số hỗ trợ với việc giám sát các biến chứng thường gặp bao gồm ARDS, chấn thương thận cấp, tăng men gan và chấn thương tim. vớ các bệnh đồng nhiễm và bệnh đi kèm cần được quản lý. Bệnh nhân cần được theo dõi về khoảng QTc kéo dài và bất kỳ tương tác thuốc nào. |
||
|
mục tiêu coi sóc |
Khuyến nghị bàn thảo sớm và có sự tham dự của nhóm coi ngó giảm nhẹ khi cần thiết |
|
|
Truy cập mạch máu |
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có chỉ định (ví dụ bệnh nhân thở máy) Đặt đường động mạch nếu dự đoán nhu cầu liền về ABGs (ví dụ, bệnh nhân thở máy với ARDS) hoặc theo dõi huyết áp là cần thiết Gói các thủ tục để giảm thiểu phơi nhiễm; xem lại danh sách thẩm tra thủ tục trước khi vào phòng |
|
|
Dịch truyền tĩnh mạch và dinh dưỡng |
Cách tiếp cận hạn chế dịch. Ưu tiên sử dụng thuốc vận mạch hơn là dùng dịch truyền tĩnh mạch thể tích lớn ( 30 mL/kg); theo dõi các chức năng thận. Tuân theo các giao thức ICU tiêu chuẩn để tương trợ dinh dưỡng |
|
|
Phương pháp điều trị bằng máy phun sương |
Tránh dùng máy phun khí dung bất cứ khi nào có thể để ngăn ngừa sự truyền của aerosol dùng MDI cho thuốc hít (kể cả bệnh nhân thở máy) Khi cấp thiết đối với một số bệnh nhân hen suyễn và đợt cấp COPD, hãy đặt máy phun khí dung trong phòng cách ly truyền nhiễm qua không khí |
Nếu không có sẵn MDI, bệnh nhân có thể dùng nguồn cung cấp của chính họ. |
|
hỗ trợ oxy/hô hấp |
đích SpO 2 88 đến 96% Có thể cung cấp ngạnh mũi lên đến 6 L/phút hoặc mặt nạ không thở lại lên đến 10 L/phút Ưu tiên sử dụng HFNC hơn NIV. Mỗi tổ chức nên có một cách tiếp cận quản lý phác thảo chính sách. HFNC và NIV làm tăng nguy cơ tạo khí dung; dùng mặt nạ giải phẫu qua giao diện HFNC hoặc NIV NIV có thể được ưu tiên cho các chỉ định có lợi. đã biết (ví dụ, tăng CO 2 máu cấp do đợt cấp COPD hoặc ACHF) Đánh giá lại bệnh nhân về HFNC và NIV cứ sau 1 đến 2 giờ, hoặc sớm hơn nếu SpO 2 <90 hoặc="" tình="" trạng="" xấu="" đi="" trên="" lâm="" sàng<="p"> |
Một số chuyên gia ủng hộ việc mang khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân dùng thiết bị oxy lưu lượng thấp, mặc dầu hiệu quả không rõ ràng. Có thể thích hợp nếu bệnh nhân không ở trong phòng cách ly qua không khí hoặc trong quá trình tải. Cần đặc biệt chú ý đến việc dùng SpO 2 đích ở những bệnh nhân có màu da sẫm, dựa trên dữ liệu vắng đánh giá quá cao SpO 2 và nguy cơ giảm oxy máu ẩn trong những quần thể này. |
|
Đặt nội khí quản và thở máy |
Tác động |
Giải thích |
|
Chỉ định |
Tiến triển mau chóng trong nhiều giờ Nhu cầu liên tiếp đối với lưu lượng/nồng độ oxy cao (tỉ dụ: 60 L/phút và nồng độ oxy hít vào [FiO2] 0,6) Tiến triển tăng CO 2 máu, tăng công thở, tăng thể tích khí lưu thông, tình trạng tâm thần bạc hơn, tăng thời kì và độ sâu của quá trình khử nước thải Huyết động không ổn định hoặc suy đa cơ quan |
KHÔNG được trì hoãn đặt nội khí quản cho đến khi bệnh nhân có các trình bày sắp ngừng hô hấp (tỉ dụ: nhịp hô hấp 30/phút, dùng cơ hô hấp phụ, thở ngực bụng ngược chiều) hoặc đang được săn sóc tương trợ tối đa không lấn chiếm vì phương pháp này có khả năng gây hại cho cả bệnh nhân và viên chức cơ sở y tế |
|
Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh |
thực hành bởi người đặt nội khí quản có kinh nghiệm Tránh thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ: Nếu phải thực hiện, hãy dùng bộ lọc vi khuẩn/vi rút nội tuyến; Kỹ thuật 2 người giúp cải thiện độ kín và giảm quá trình tạo khí dung. |
|
|
Cài đặt máy thở |
Cung cấp thông khí thể tích khí lưu thông thấp: AC với mục tiêu TV 6 mL/kg IBW PEEP/FiO 2 : PEEP 10 đến 15 cm H 2 O để bắt đầu Chuẩn độ oxy đến mục tiêu PaO 2 55 đến 80/SpO 2 88 đến 96 cho hồ hết bệnh nhân
áp lực cao nguyên
<30 cm="" h |
ARDSNet cung cấp hướng dẫn chuẩn độ PEEP và FiO2; tham khảo văn bản UpToDate để biết thêm chi tiết. |
|
Thông khí dễ dàng |
Đề nghị tư thế nằm sấp nếu thông khí thể tích khí lưu thông thấp không thành công (tỉ dụ, tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
[P/F]
<150 mmhg="" ×="" 12="" giờ,="" yêu="" cầu="" fio Phiên tư thế nằm sấp hàng ngày từ 12 đến 16 giờ/ngày Cần nhân viên có kinh nghiệm; đảm bảo rằng ống NKQ và truy cập mạch máu vẫn được đảm bảo khi xoay nằm sấp |
Ảnh hưởng của thông khí nằm sấp thường thấy trong 4 đến 8 giờ; các cải tiến tiếp chuyện được sử dụng lâu hơn. |
|
Các liệu pháp cứu hộ bổ sung |
Đối với những bệnh nhân không thể thông khí trong tình trạng nằm sấp (tỉ dụ, tỷ số P/F <150 mmhg="" trong="" khi="" nằm="" sấp),="" có="" thể="" xem="" xét="" các="" biện="" pháp="" can="" thiệp="" sau:<="p"> Huy động phế nang và chiến lược PEEP cao thí điểm thuốc giãn mạch phổi dạng hít như NO/epoprostenol Phong tỏa thần kinh cơ cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu kháng trị (thí dụ, P/F <100 mmhg)="" hoặc="" rối="" loạn="" đồng="" bộ="" máy="" thở<="p"> ECMO như một phương sách rốt cuộc; tuy nhiên, ECMO không có sẵn trên toàn cầu |
Vui lòng tham khảo văn bản chủ đề UpToDate để biết chi tiết về cách thực hành các huy động phế nang và chiến lược PEEP cao hơn thường ngày. Không nên dùng thuốc giãn mạch phổi trừ khi có một quy trình cụ thể và viên chức có kinh nghiệm trong việc sử dụng thuốc. Thuốc giãn mạch dạng hít có thể làm tăng quá trình tạo khí dung. Cải thiện số lượng do thuốc giãn mạch phổi không nên cản ngăn việc thông khí nằm sấp khi có chỉ định khác. |
|
Điều trị thuốc |
Tác động |
giảng giải |
|
thực hành các giao thức ICU để an thần, giảm đau, phong tỏa thần kinh cơ (nếu cần), phòng ngừa loét do bao tay, dự phòng thuyên tắc huyết khối, kiểm soát glucose |
||
|
Thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm |
Đối với các trường hợp nghi đồng nhiễm vi khuẩn (ví dụ, bạch cầu tăng cao, cấy đờm dương tính, kháng nguyên niệu dương tính, hình ảnh chụp ngực không điển hình), thực hiện bảo hiểm theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc liên hệ đến trông nom sức khỏe |
|
|
Liệu pháp đặc hiệu COVID-19 |
Điều trị đặc hiệu COVID-19, bao gồm dexamethasone, remdesivir, và chất ức chế interleukin-6 nên được coi xét. Các liệu pháp đang phát triển. |
Tham khảo nội dung UpToDate khác để biết thêm chi tiết. |
|
Glucocorticoid cho bệnh không phải COVD-19 |
Cho glucocorticoid cho các chỉ định khác (ví dụ: hen suyễn, COPD) |
Tham khảo nội dung UpToDate khác để biết thêm chi tiết. |
Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi một số thí điểm tình cờ và phân tách tổng hợp đã báo cáo cải thiện tỷ lệ tử vong do LTVV ở bệnh nhân ARDS không hệ trọng đến COVID-19. Kinh nghiệm của chuyên gia cho đến nay là cách tiếp cận này cũng có lợi trong quần thể COVID-19 ARDS. Một nghiên cứu đa trọng điểm trên những bệnh nhân thở máy do COVID-19 ở Hà Lan đã chứng minh việc dùng rộng rãi thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp, sức ép đẩy thấp và PEEP cao [10]. Một nhóm thuần tập hồi cứu ở Ý gồm các bệnh nhân COVID-19 ít rằng mức PEEP nhàng nhàng là 14 cm H 2 O (khoảng giữa các phân vị [IQR] 12 đến 16 cm H 2 O) [11]; 90 phần trăm bệnh nhân yêu cầu FiO 2 0,5 và tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 làng nhàng là 160 (IQR 114 đến 220). Các chi tiết bổ sung về LTVV trong ARDS được cung cấp riêng.
Đánh giá đáp ứng - Nên đánh giá đáp ứng với LTVV trong vòng bốn giờ đầu khi thở máy. Chúng tôi thường soát lại bệnh nhân và máy thở, do đó có thể tính hạnh và đánh giá sự tuân, song song chúng tôi cũng thu được khí máu động mạch để có thể đo tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 .
Đối với những người đáp ứng tốt (tỉ dụ, FiO
2
<0,6, pao
Bảng 4: Thông khí thể tích khí lưu thông thấp ở bệnh nhân ARDS
|
Cài đặt máy thở ban đầu |
||||||||
|
tính tình trọng lượng thân dự đoán (PBW) |
||||||||
|
Nam = |
50 + 0.91 [chiều cao (cm) - 152.4] 45.5 + 0.91 [chiều cao (cm) - 152.4] |
|||||||
|
Nữ = |
||||||||
|
Cài chế độ volume assist-control |
||||||||
|
Cài thể tích khí lưu thông ban sơ 6 mL/kg PBW |
||||||||
|
Cài tần số thở ban sơ ≤35 lần/phút ăn nhập với thông khí phút cơ bản |
||||||||
|
Điều chỉnh thể tích khí lưu thông tiếp theo |
||||||||
|
mục tiêu sức ép cao nguyên: Pplat ≤30 cm H 2 O |
||||||||
|
rà sức ép cao nguyên hít vào bằng cách dừng thì hít vào 0,5 giây ít nhất bốn giờ một lần và sau mỗi lần đổi thay PEEP hoặc thể tích khí lưu thông. |
||||||||
|
Nếu Pplat 30 cm H 2 O, giảm thể tích khí lưu thông theo các bước 1 mL/kg PBW xuống 5 hoặc nếu cần đến 4 mL/kg PBW. |
||||||||
|
Nếu Pplat
<25 cm="" h |
||||||||
|
Nếu có nhịp thở chồng (autoPEEP) hoặc khó thở nặng xảy ra, thể tích khí lưu thông có thể tăng lên 7 hoặc 8 mL/kg PBW nếu Pplat vẫn còn ≤30 cm H 2 O. |
||||||||
|
Oxygen hóa và PEEP |
||||||||
|
mục tiêu oxygen hóa: PaO 2 55 to 80 mmHg hoặc SpO 2 88 to 95 % |
||||||||
|
dùng bảng phối hợp FiO 2 /PEEP để đạt được mục tiêu oxygen hóa: |
||||||||
|
FiO 2 |
0.3 |
0.4 |
0.5 |
0.6 |
0.7 |
0.8 |
0.9 |
1.0 |
|
PEEP |
5 |
5 - 8 |
8 - 10 |
10 |
10 - 14 |
14 |
14 - 18 |
18 - 24 |
|
PEEP nên được vận dụng bắt đầu với giá trị tối thiểu cho một FiO 2 nhất mực. |
||||||||
Đối với những người không đáp ứng với phương pháp này và tiến triển thành ARDS làng nhàng hoặc nặng (thí dụ: FiO 2 0,6, PaO 2 /FiO 2 <150 mmhg),="" chúng="" tôi="" tiếp="" tục="" ltvv="" nhưng="" ở="" tư="" thế="" nằm="" sấp,="" nếu="" khả="" thi.="" điều="" này="" sẽ="" được="" thảo="" luận="" thêm="" những="" nơi="" khác.<="p">
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân có nhu cầu oxy cao và do đó, cần LTVVở phong thái nằm sấp, mặc dầu một tỷ lệ nhỏ nằm ngửa tốt.
Thất bại của hệ thống thông khí thể tích khí lưu thông thấp
LTVV trong tư thế nằm sấp - Đối với những bệnh nhân mắc COVID-19 không đạt được oxygen hóa đầy đủ với LTVV, chúng tôi đồng ý với các chuyên gia khác rằng cung cấp LTVV ở phong thái nằm sấp là bước tiếp theo được ưu tiên để cải thiện oxygen hóa. Các tổ chức không thành thục về thuật ngữ nên giáo dục trước cho nhân viên cách ứng dụng quy trình. Quá trình này rưa rứa như ở bệnh nhân ARDS không liên quan đến COVID-19.
Tiêu chí – Thất bại LTVV không được xác định rõ ràng nhưng có thể bao gồm bất kỳ một hoặc nhiều điều sau đây:
Tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
<150 mmhg="" (một="" số="" chuyên="" gia="" sử="" dụng="" tỷ="" lệ="" pao
yêu cầu FiO 2 ≥0,6
đề nghị PEEP ≥5 cm H 2 O
Quy trình
thời khắc, thời gian, cách vận dụng, chống chỉ định, biến chứng và việc ngừng nằm sấp rưa rứa như ở bệnh nhân ARDS không can dự đến COVID-19.
thời điểm bắt đầu
Không có thỏa thuận về thời kì khi vận dụng LTVV ban đầu mà việc nằm sấp nên được thực hành một cách tối ưu. Nói chung, hao hao như những bệnh nhân không COVID-19, người ta cho rằng việc thực hiện nằm sấp có nhiều khả năng có lợi hơn trong các thời đoạn sớm của ARDS (thí dụ, từ 4 đến 12 giờ đầu tiên). Nếu sự suy giảm oxygen hóa xảy ra trong các giai đoạn sau của ARDS, lợi ích sẽ ít rõ ràng hơn.
Thời lượng của mỗi phiên nằm sấp, ứng dụng và chống chỉ định
rưa rứa như đối với bệnh nhân không dùng COVID-19, chúng tôi thường khuyến khích bệnh nhân thở máy nằm sấp nhiều nhất có thể trong khoảng thời gian 24 giờ (tức là nằm sấp 12 đến 16 giờ mỗi ngày). Việc nằm sấp được lặp lại hàng ngày cho đến khi nó không còn cấp thiết hoặc không có đáp ứng, như được nêu chi tiết bên dưới. Khi bệnh nhân nằm sấp thấy cải thiện, có thể cai FiO 2 và PEEP.
Các đơn vị trông nom đặc biệt riêng lẻ (ICU) nên điều phối việc tương trợ điều trị và tương trợ vào những thời khắc có sẵn nhân viên tốt nhất để tạo điều kiện an toàn cho bệnh nhân được theo dõi sát. Video diễn đạt quy trình nằm sấp có sẵn miễn phí. Các chi tiết bổ sung can hệ đến chống chỉ định (thí dụ, gãy xương mặt, mất ổn định cột sống, giải phẫu cắt xương ức) (bảng 5) và ứng dụng (bảng 6) thông khí nằm sấp được cung cấp riêng.
Ngừng nằm sấp
thời gian và tiêu chí tối ưu để ngừng nằm sấp hàng ngày không rõ ràng và cần được xác định trên cơ sở từng cá nhân. Chúng tôi sử dụng các tiêu chí na ná như trong các nghiên cứu cho thấy ích lợi trong ARDS không can dự đến COVID-19 [12]. Như tỉ dụ, quá trình nằm sấp có thể bị ngừng nếu thấy bất kỳ điều nào sau đây:
Bệnh nhân có tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 ≥150 mmHg, FiO 2 ≤0,6 và PEEP ≤10 cm H 2 O được duy trì trong ít ra bốn giờ sau khi kết thúc lần nằm sấp rút cuộc. Một số thầy thuốc lâm sàng chọn so sánh PaO 2 , PEEP và FiO 2 vào cuối buổi nằm sấp và bốn giờ sau khi nằm ngửa, dù rằng thời khắc so sánh lý tưởng là không rõ ràng.
Bệnh nhân không đáp ứng với nằm sấp. Chúng tôi coi đáp ứng là sự cải thiện lâu dài trong bàn thảo khí (ví dụ: PaO 2 10 mmHg khi cài đặt máy thở ổn định) hoặc bằng cớ về sự huy động phế nang (ví dụ: tăng độ giãn nở của phổi dựa trên sự giảm sức ép bình nguyên đối với nhân thể tích khí lưu thông một mực) trong thời gian thở máy.
Biến chứng
phong độ nằm sấp cho những bệnh nhân đủ điều kiện được chọn trong ARDS không liên can đến COVID-19 có vẻ an toàn. Các biến chứng ở bệnh nhân COVID-19 xuất hiện hao hao như ở bệnh nhân không sử dụng COVID-19, mặc dù thời kì kéo dài mà bệnh nhân sử dụng COVID-19 dễ mắc phải có thể làm tăng nguy cơ biến chứng nhất quyết, bao gồm biến chứng nhãn khoa và tổn thương da phía trước (bảng 5) [13,14].
Bảng 5: Nằm sấp - Chống chỉ định và biến chứng
|
Chống chỉ định |
|
Chảy máu cấp tính (thí dụ: sốc xuất huyết, ho ra máu nhiều) |
|
Gãy nhiều xương hoặc chấn thương (ví dụ: gãy xương đùi, xương chậu, mặt không ổn định) |
|
Cột sống không ổn định |
|
Tăng sức ép nội sọ 30 mmHg hoặc sức ép tưới máu não <60 mmhg<="p"> |
|
giải phẫu khí quản hoặc cưa xương ức trong vòng hai tuần |
|
Chống chỉ định tương đối |
|
Sốc (ví dụ, sức ép động mạch nhàng nhàng <65 mmhg="" kéo="" dài)<="p"> |
|
(Các) ống ngực trước có rò rỉ khí * |
|
Đại phẫu bụng |
|
Đặt máy tạo nhịp tim gần đây * |
|
Các tình trạng lâm sàng hạn chế tuổi thọ * (ví dụ: suy hô hấp phụ thuộc vào oxy hoặc máy thở) |
|
Vết bỏng nặng* |
|
Người nhận ghép phổi gần đây * |
|
Biến chứng |
|
chèn lấn dây tâm thần (ví dụ, thương tổn đám rối tâm thần cánh tay) |
|
thương tổn vùi lấp |
|
Ứ đọng tĩnh mạch (tỉ dụ, phù mặt) |
|
Tuột ống nội khí quản |
|
Giới hạn cơ hoành |
|
Vết loét do tì đè (ví dụ: ở mặt) |
|
Tuột ống thông huyết quản hoặc ống dẫn lưu |
|
thương tổn võng mạc |
|
Giảm độ bão hòa oxy động mạch thoáng qua |
|
Nôn mửa |
|
Rối loạn nhịp tim thoáng qua |
Hiệu quả
Chúng tôi thích dùng thông khí nằm sấp dựa trên hiệu quả đã biết của nó ở những bệnh nhân ARDS không hệ trọng đến COVID-19, nơi nó đã được chứng minh là cải thiện cả oxygen hóa và tử vong. Các quan sát sơ bộ của các thầy thuốc hồi sức tại hiện trường và dữ liệu hạn chế ở những bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng cũng cho thấy rằng, không giống như những bệnh nhân có hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS), những bệnh nhân ARDS liên tưởng đến COVID-19 đáp ứng tốt với phương pháp điều trị này [15-17]. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ ở bệnh nhân COVID-19 đã mỏng khả năng giảm tỷ lệ tử vong do nằm sấp nhưng những dữ liệu này cần được nhân rộng để công nhận kết quả này [16].
Các biện pháp tiếp theo - Các chiến lược cấp cứu cho những bệnh nhân bị LTVV và phong thái nằm sấp thất bại bao gồm những điều sau:
Huy động và PEEP cao
Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng có đáp ứng với PEEP, các thủ thuật huy động và chiến lược PEEP cao (bảng 7) có thể được thực hành trên cơ sở thể nghiệm [7]; dữ liệu tương trợ việc dùng chúng trong ARDS không can hệ đến COVID-19 được trộn lẫn và được mô tả biệt lập.
Bảng 7: Chuẩn độ PEEP
|
Higher PEEP/lower FiO 2 |
|||||||||||||||||
|
Step: |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
FiO 2 |
0.3 |
0.4 |
0.4 |
0.4 |
0.4 |
0.4 |
0.4 |
0.5 |
0.5 |
0.5 |
0.6 |
0.7 |
0.8 |
0.8 |
0.9 |
1.0 |
1.0 |
|
PEEP |
5 |
5 |
8 |
10 |
12 |
14 |
16 |
16 |
18 |
20 |
20 |
20 |
20 |
22 |
22 |
22 |
24 |
Thuốc ngăn chặn tâm thần cơ (NMBA) - Chúng tôi dự trữ NMBA cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu kháng trị hoặc rối loạn đồng bộ máy thở. Chúng tôi không ủng hộ việc dùng chúng thường quy cho bất kỳ bệnh nhân ARDS nào vì dữ liệu về kết quả mâu thuẫn.
Thuốc giãn mạch phổi
- Thuốc giãn mạch phổi có thể cải thiện sự không ăn nhập thông khí-tưới máu ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng (tỉ dụ: PaO
2
/FiO
2
<100) và="" có="" thể="" đặc="" biệt="" hữu="" ích="" ở="" những="" người="" bị="" tăng="" áp="" động="" mạch="" phổi="" mất="" bù="" hoặc="" cấp="" tính="" rối="" loạn="" chức="" năng="" tim="" phải="" [7].="" tuy="" nhiên,="" thuốc="" giãn="" không="" cải="" thiện="" tỷ="" lệ="" tử="" vong="" trong="" ards="" do="" mọi="" nguyên="" nhân.="" điều="" quan="" trọng,="" một="" bệnh="" nhân="" pao
Hai tác nhân được dùng phổ thông nhất là khí oxit nitric dạng hít (iNO) và epoprostenol dạng khí dung, được dùng bằng cách hít liên tục. Sau khi bắt đầu dùng iNO hoặc epoprostenol, phản ứng (thí dụ: yêu cầu FiO 2 giảm 10%) thường được ghi nhận trong vòng vài giờ. Việc chọn lọc loại thuốc thường phụ thuộc vào tổ chức và dựa trên chuyên môn và tổn phí của địa phương. Trong khi một số trọng điểm sử dụng một tác nhân độc nhất, các trọng tâm khác sử dụng bản dùng thử ban sơ của iNO (ví dụ: 30 phần triệu [PPM] trong một giờ) để xác định khả năng đáp ứng; những người đáp ứng được tiếp chuyện sử dụng iNO hoặc chuyển sang sử dụng epoprostenol dạng hít. iNO cũng có thể được ưa thích hơn vì nó có liên tưởng đến việc ít phải thay bộ lọc ngay hơn để giảm nguy cơ đối với nhà cung cấp dịch vụ coi sóc sức khỏe hô hấp.
Thuốc giãn mạch dạng hít chỉ nên được dùng duyệt một hệ thống khép kín và đề nghị nhân viên có tay nghề cao để dùng. Những rủi ro và thách thức tiềm ẩn với bệnh nhân COVID-19 bao gồm quá trình tạo khí dung và tắc nghẽn các bộ lọc vi khuẩn/virus được dùng trong các mạch máy thở, đặc biệt là với epoprostenol. Các chi tiết khác về việc sử dụng chúng được diễn đạt riêng.
Dữ liệu để tương trợ việc sử dụng chúng trong COVID- 19 ARDS bị hạn chế [18-24]. Các ít này là kinh nghiệm của một trung tâm với một số lượng nhỏ bệnh nhân, và kết quả lâu dài không được đánh giá. Trong một trong những nghiên cứu lớn hơn, 2/3 số bệnh nhân được dùng iNO đã cải thiện tình trạng oxy hóa, được xác định bằng sự gia tăng 20% tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 trong động mạch [21]. Tuy nhiên, đáp ứng là khác nhau và một số nghiên cứu cho rằng bệnh nhân ARDS liên can đến COVID- 19 có thể ít đáp ứng hơn so với bệnh nhân ARDS không can hệ đến COVID [19].
Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)
Trong khi Tổ chức Y tế Thế giới đề xuất ECMO như một chiến lược cấp cứu sớm, chúng tôi chỉ dùng nó cho những người không thông khí nằm sấp thất bại và các chiến lược y tế dựa trên bằng chứng khác được kê ở trên. Ngoài ra, ECMO không có sẵn trên toàn cầu. Vì nhiều bệnh viện chọn thuần tập bệnh nhân trong các ICU chỉ có COVID-19, nên cũng có thể có thách thức trong việc cung cấp ECMO trong các ICU không trông nom trực tính cho bệnh nhân ECMO; điều này sẽ đề nghị huy động thêm các nhân viên điều dưỡng và coi sóc chuyên biệt. Lưu ý, ECMO có thể làm giảm số lượng tế bào lympho và nâng cao mức interleukin- 6, do đó can thiệp vào việc giảng giải các kết quả xét nghiệm này [25].
Việc sử dụng các chiến lược cứu hộ đã khác nhau giữa các trọng điểm. Trong số 66 bệnh nhân thở máy do COVID-19 ở Boston, Massachusetts, 31 (47%) được nằm sấp, 18 (27%) được điều trị bằng thuốc giãn mạch dạng hít, và 3 (5%) được ECMO [26]. Ngược lại, một nhóm thuần tập hồi cứu đơn trọng tâm gồm 52 bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 ở Vũ Hán, Trung Quốc, báo cáo rằng 12% được thông khí nằm sấp và 12% được ECMO [27]. Việc sử dụng ECMO rất khác nhau và nghiêng ngả từ 1 đến 24 phần trăm có khả năng phản chiếu sự khác biệt về tính sẵn có và thực tế địa phương [11,26-28].
mục tiêu ôxy gen hóa
Chúng tôi tin rằng đích oxygen hóa ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 phải hao hao như các mục tiêu được đề xuất bởi ARDSNet (tức là độ bão hòa ôxy ngoại vi từ 88 đến 96 phần trăm). Cần để ý đặc biệt đến việc dùng mục tiêu bão hòa oxy động mạch ngoại vi (SpO 2 ) ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu, dựa trên dữ liệu cho thấy rằng phép đo oxy theo mạch có thể có nhiều khả năng đánh giá quá mức nồng độ oxy trong máu động mạch ở những bệnh nhân này so với những bệnh nhân da sáng. dẫn đến giảm oxy máu khó hiểu [29]. Do đó, ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu, chúng tôi tương quan giá trị SpO 2 với giá trị bão hòa lấy từ khí máu động mạch để đảm bảo độ chuẩn xác của phép đo SpO 2 ; rà tương quan lặp lại có thể được chỉ định trong suốt quá trình của bệnh nhân.
RÚT NỘI KHÍ QUẢN VÀ CAI MÁY THỞ
Vì rút nội khí quản thường liên hệ đến một số cơn ho và khạc ra chất tiết, nên nó được coi là một thủ thuật tạo khí dung. Đối với những bệnh nhân vẫn đang áp dụng các biện pháp đề phòng kiểm soát nhiễm trùng đối với COVID-19 tại thời khắc rút nội khí quản (bảng 8), chúng tôi khuyến khích sử dụng các quy trình rút nội khí quản và danh sách rà soát cụ thể cho từng cơ sở để giảm nguy cơ cho nhân viên y tế. Quy trình rút nội khí quản giảm nhẹ phải tương tự theo ý kiến kiểm soát nhiễm trùng.
Cai máy thở - Việc sẵn sàng rút nội khí quản phải tuân theo thực hiện tiêu chuẩn về thực hành thử nghiệm thở tự phát (SBT).
Tuy nhiên, đối với những người vẫn ứng dụng các biện pháp ngừa kiểm soát nhiễm trùng đối với COVID-19, các sửa đổi dành riêng cho COVID bao gồm những điều sau:
Thiết bị
Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các hệ thống kín và không sử dụng thử nghiệm T-piece cho SBT.
SBTs
Để giảm nguy cơ đặt lại ống nội khí quản sau khi rút nội khí quản, chúng tôi ưu tiên chừng độ sẵn sàng rút nội khí quản cao hơn ở bệnh nhân COVID-19. thực hành khác nhau và có thể bao gồm các tiêu chí cao hơn để vượt qua SBT. tỉ dụ, một số chuyên gia sử dụng thông số [PSV] thông khí tương trợ áp lực thấp hơn (thí dụ: 0 đến 5 cm H 2 O) thay vì PEEP cao hơn tiêu biểu để khắc phục sức cản của ống nội khí quản trong khi thử nghiệm, trong khi những người khác xúc tiến SBT trong thời gian dài hơn (thí dụ: bốn giờ thay vì hai giờ tiêu biểu). Cơ sở lý luận cho các tiêu chí thay đổi dựa trên quan sát rằng bệnh nhân có COVID-19 được đặt nội khí quản trong thời gian dài hơn so với bệnh nhân không COVID-19 [11] và chứng cứ giai thoại cho thấy lượng dịch tiết nhiều và phù nề đường thở; tất tật những yếu tố này khiến bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy hô hấp sau rút nội khí quản cần phải đặt lại nội khí quản.
rà rò rỉ bóng chèn
Việc rà rò rỉ bóng chèn (CLT) có nên được thực hiện thẳng trước khi rút ống nội khí quản hay không vẫn chưa rõ ràng. thực hành CLT có thể được đảm bảo nếu ngờ phù nề đường thở trên (tỉ dụ, ứ dịch) hoặc bệnh nhân có nguy cơ thở rít sau rút nội khí quản (thí dụ, đặt nội khí quản kéo dài ≥6 ngày, tuổi 80, ống nội khí quản lớn, đặt nội khí quản do chấn thương). Tuy nhiên, nó nên được cân nhắc với nguy cơ tạo khí dung tiềm ẩn, và hao hao như rút nội khí quản, nó nên được ưu tiên thực hiện trong phòng cách ly trong không khí. Một số cơ sở bộc trực sử dụng glucocorticoid (ví dụ, methylprednisolone 20 mg tiêm tĩnh mạch mỗi bốn giờ tổng cộng bốn liều nếu chưa nhận dexamethasone) cho bệnh nhân COVID-19 trước khi rút nội khí quản và chỉ rút nội khí quản những người có CLT dương tính; tuy nhiên, thực tế có thể thay đổi ngay cả giữa những người đóng góp cho chủ đề này.
Quy trình rút nội khí quản
Đối với những bệnh nhân vẫn được dự phòng kiểm soát nhiễm trùng đối với COVID-19, chúng tôi thích thực hiện rút nội khí quản trong phòng cách ly trong không khí. bác sĩ điều trị hô hấp và những người khác trong phòng khi rút nội khí quản phải tuân các biện pháp phòng ngừa trong không khí bao gồm khẩu trang N95 có kính bảo vệ mắt hoặc loại tương đương. Nói chung, chỉ cần hai người, và nên có thêm nhân viên bên ngoài phòng để tương trợ thêm thiết bị. Chúng tôi khuyến khích bàn luận chém với thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm đặt nội khí quản khi bệnh nhân mắc COVID-19 đang được rút nội khí quản, đặc biệt đối với những bệnh nhân được chỉ định trước là có đường thở khó, trong trường hợp cần đặt lại nội khí quản chóng vánh.
mặc dầu chúng tôi không cấp thuốc cho bệnh nhân trước khi rút nội khí quản bằng thuốc chống ho, một số chuyên gia lăng xê việc dùng chúng (tỉ dụ: lidocain qua ống nội khí quản [ETT], opioid bolus liều thấp, dexmedetomidine, Remfentanil), mặc dù dữ liệu để hỗ trợ thực hiện này là không có.
Chúng tôi thường che ngực và mặt của bệnh nhân bằng một tấm bìa nhựa để bảo vệ hàng rào ngăn cách giữa bệnh nhân và người vận hành (tỉ dụ: một chiếc poncho bằng nhựa). Ngay trước khi rút nội khí quản, chúng tôi đặt máy thở ở chế độ chờ (hoặc tắt). Sau khi làm xẹp bóng, cần khôn xiết cẩn thận trong quá trình tháo ETT để giữ cho ống thông hút nội tuyến hoạt động trong quá trình xì hơi bóng chèn và chuẩn bị sẵn một ống thông hút cầm tay khác để loại bỏ các phần dịch tiết ở họng và miệng. ETT phải được tháo ra tiện lợi nhất có thể trong quá trình hít vào, và thải bỏ ngay tức thì vào một túi nhựa có nguy cơ sinh vật học được đóng gói cùng với ống thở, tấm màn nhựa, băng dính/giá đỡ ETT và ống thông hút nội tuyến. Túi được niêm phong và xử lý tức khắc.
Các chi tiết khác về rút nội khí quản được cung cấp riêng.
Các biện pháp ngừa rút nội khí quản trong phòng mổ được cung cấp riêng.
chăm chút sau khi rút ống nội khí quản
Cả hai hệ thống ôxy lưu lượng thấp và lưu lượng cao phải được thiết lập và sẵn sàng để cung cấp ôxy sau khi đặt ống nội khí quản. Chúng tôi sử dụng oxy bổ sung ở nồng độ oxy thấp nhất cấp thiết (FiO 2 ). Chúng tôi không rút nội khí quản thẳng tắp để thông khí không lấn chiếm. Một số chuyên gia rút trực tiếp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi, mặc dầu phương pháp này có thể thay đổi và không có dữ liệu nào chứng minh.
Các mục tiêu oxy hóa sau rút ống nội khí quản tương tự như các mục tiêu trước khi đặt ống nội khí quản, được đàm luận riêng.
trông nom hỗ trợ
Các biện pháp thường quy
chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân thở máy cũng áp dụng cho bệnh nhân COVID-19 được cung cấp trong một số chủ đề liên kết. Tuy nhiên, những khác biệt tiềm tàng can hệ đến bệnh nhân COVID-19 được thảo luận trong phần này.
ngừa huyết khối tĩnh mạch
Ở những bệnh nhân bị COVID-19, ngừa huyết khối tĩnh mạch (VTE) bằng thuốc thường quy được bảo đảm, tốt nhất là bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH; ví dụ: enoxaparin 40 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày), trừ khi có chống chỉ định (thí dụ: chảy máu, giảm tiểu cầu nghiêm trọng). Đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <30 ml="phút," nên="" giảm="" enoxaparin="" xuống="" 30="" mg="" mỗi="" ngày="" hoặc="" đổi="" thành="" heparin="" không="" phân="" đoạn="" tùy="" theo="" mức="" độ="" suy="" thận="" và="" cân="" nặng="" của="" bệnh="" nhân.="" fondaparinux="" thích="" hợp="" ở="" những="" người="" bị="" tiểu="" cầu="" do="" heparin.<="p">
Các quyết định liên can đến kháng đông toàn liều được bàn luận riêng.
An thần và giảm đau
yêu cầu đối với và/hoặc sử dụng thuốc an thần và giảm đau có vẻ cao ở những bệnh nhân thở máy do COVID-19, và chúng tôi đã quan sát thấy rằng việc dùng nhiều thuốc an thần và thuốc giảm đau thường có thể được đề nghị cho đồng bộ máy thở.
Các đích thích hợp bao gồm:
Đối với hồ hết bệnh nhân được thở máy bằng COVID-19, chúng tôi thường đặt đích Thang điểm An thần-Kích động Richmond (RASS (bảng 9)) từ -1 đến -2 (hoặc rưa rứa trên một hệ thống tính điểm khác).
Đối với những bệnh nhân bị rối loạn đồng bộ máy thở dù rằng đã điều chỉnh máy thở nâng cao, chúng tôi nhắm đích RASS từ -2 đến -3.
Đối với những bệnh nhân bị rối loạn đồng bộ nghiêm trọng và những bệnh nhân cần phong tỏa thần kinh cơ, chúng tôi nhắm mục tiêu RASS từ -4 đến -5.
tuyển lựa chiến lược an thần và giảm đau cho bệnh nhân COVID-19 cũng hao hao như cho bệnh nhân đặt nội khí quản không do COVID-19 có ưu tiên opioid liều bolus; Đối với những bệnh nhân cần an thần nhiều hơn, chúng tôi thường dùng opioid truyền liên tiếp và sau đó thêm propofol nếu có chỉ định tăng cường an thần và giảm đau. Chúng tôi sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và tránh dùng thuốc benzodiazepine nếu có thể. Tình trạng thiếu thuốc an thần có thể ảnh hưởng đến việc tuyển lựa thuốc.
Đối với những bệnh nhân có nguy cơ bị thương tổn, chả hạn như tự rút nội khí quản, những người vẫn được phòng ngừa lây, có thể cần dùng thuốc an thần sâu hơn vì thời kì đáp ứng với giường bệnh có thể chậm hơn, nhưng vẫn nên giảm thiểu.
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
