Giảm đau và an thần ở bệnh nhân ARDS
Gerald Chanques
Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
tóm lược
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) là một trong những tình trạng đòi hỏi khe khắt nhất trong Đơn vị coi sóc đặc biệt (ICU). Xử trí giảm đau và an thần trong ARDS đặc biệt khó khăn. Một hội đồng chuyên gia đã được triệu tập để đưa ra một bài báo “hiện đại” nhằm hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc xử trí tối ưu giảm đau/an thần ở người lớn thở máy bằng ARDS, bao gồm cả những người có COVID-19. Các hướng dẫn giảm đau/an thần ngày nay của ICU xúc tiến giảm đau đầu tiên và giảm thiểu tác dụng an thần, tỉnh táo, ngăn ngừa mê sảng và bình phục chức năng sớm để tạo điều kiện cho phóng thích máy thở và ra khỏi ICU. Tuy nhiên, những chiến lược này không phải lúc nào cũng được ứng dụng cho những bệnh nhân mắc ARDS, những người đôi khi phải dùng thuốc an thần sâu và/hoặc liệt cơ. Những bệnh nhân bị ARDS nặng có thể dưới mức miêu tả trong các nghiên cứu giảm đau/an thần và các chiến lược được khuyến nghị hiện có thể không khả thi. Với thuốc an thần nhẹ, các triệu chứng liên can đến kích xúc (distress) (tỉ dụ, đau và khó chịu, lo lắng, khó thở) và sự không đồng bộ của bệnh nhân - máy thở nên được đánh giá và xử trí một cách có hệ thống duyệt sự hiệp tác giữa các chuyên gia, ưu tiên giảm đau và giải lo âu. Việc điều chỉnh cài đặt máy thở (tỉ dụ, sử dụng chế độ cài đặt sức ép, thở tự phát, kích hoạt máy thở nhạy cảm) nên được xem xét một cách có hệ thống trước khi dùng các loại thuốc bổ sung. Xử trí máy thở cơ học là điều tối quan trọng để tránh sử dụng thuốc an thần sâu và/hoặc liệt cơ không cần thiết. Do đó, vận dụng gói “ABCDEF-R” (R = Kiểm soát trung khu hô hấp) có thể có lợi ở bệnh nhân ARDS. Cần có các nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt là về việc dùng và tác dụng lâu dài của các loại thuốc hết tác dụng nhanh (tỉ dụ: Remifentanil, thuốc gây mê dễ bay hơi) và đánh giá điện sinh lý về giảm đau/an thần (thí dụ, thiết bị điện não đồ, sự đổi thay nhịp tim và đo đồng tử bằng video) . Đánh giá này đặc biệt có liên can trong đại dịch COVID-19 do tình trạng thiếu thuốc và công suất giường ICU hạn chế.
Take-home message
Giảm đau và an thần là một thách thức ở bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện hành cần được coi xét và ứng dụng khi có thể. Hơn nữa, nên coi xét gói “ABCDEF-R” (R = Respiratory-drivecontrol) để ưu tiên xử trí các nhân tố liên quan đến máy thở cơ học và trung khu hô hấp và tránh sử dụng thuốc không cần thiết (đặc biệt là opioid, thuốc an thần và các thuốc phong tỏa thần kinh cơ) có thể làm chậm quá trình giải phóng máy thở và làm xấu đi kết cuộc khác của bệnh nhân.
Giới thiệu
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) có ở 10% bệnh nhân được đưa vào đơn vị săn sóc đặc biệt (ICU), và có liên tưởng đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện từ 35 đến 46% [1]. ARDS là một trong những tình trạng nghiêm trọng nhất của bệnh hiểm nghèo và cũng là một trong những thách thức nhất liên tưởng đến việc điều trị giảm đau và an thần. Các chỉ dẫn thực hiện lâm sàng về giảm đau và an thần trong ICU (ví dụ, chỉ dẫn về Đau, khích động/an thần, Mê sảng, Bất động và gián đoạn giấc ngủ (PADIS, Agitation/sedation, Delirium, Immobility and Sleep disruption) [2]) đã nhất quán giao hội vào việc hồi phục chức năng sớm và giải phóng máy thở nhanh [3]. Để đạt được những mục tiêu này, điều trị đau, giảm thiểu thuốc an thần, ngăn ngừa mê sảng và cải thiện giao dịch của bệnh nhân là những thành phần quan trọng [2]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân ARDS cần dùng thuốc an thần sâu hoặc thậm chí phong tỏa tâm thần cơ, đặc biệt là trong tuổi đầu nhập viện [4, 5]. Do đó, bệnh nhân ARDS nặng có thể không được đại diện trong các nghiên cứu về giảm đau và an thần nhằm mục đích cốt là đánh giá một chiến lược an thần tối thiểu [6]. ngoại giả, tình trạng an thần sâu vẫn thẳng tắp xảy ra ở bệnh nhân ICU nói chung trong 48 giờ trước nhất [7] và chỉ có một số nghiên cứu về giảm đau/an thần đã đánh giá bệnh nhân trong thời gian đầu này [6, 8]. Một hội đồng gồm các chuyên gia, cốt từ nhóm hiệp tác, những người là tác giả của chỉ dẫn PADIS, đã cung cấp một bản đánh giá tường thuật “hiện đại” để hỗ trợ các thầy thuốc lâm sàng trong việc xử trí thuốc an thần/giảm đau ở bệnh nhân ARDS. Đây không phải là một hướng dẫn thực hành lâm sàng, mà là một đánh giá thông tin của các chuyên gia trong lĩnh vực này. Bản thảo được viết bởi các tác giả được nhóm theo từng phần, sau quá trình dạo tài liệu và kinh nghiệm của chính họ, sau đó được đồng nhất bởi các điều phối viên (GC, JPK) và được thảy các tác giả xem xét và sửa đổi. Cơ sở lý luận cho việc xem xét này đặc biệt có hệ trọng trong thời kỳ đại dịch do coronavirus 2019 (COVID-19) đang diễn ra do những lo ngại nguy cấp về tình trạng thiếu thuốc giảm đau, an thần và liệt cơ và số người nhập viện tăng cao thế đảo công suất giường bệnh của ICU [9–12].
Bệnh nhân dùng thuốc phong tỏa tâm thần cơ (giai đoạn đầu của ARDS nặng)
Bệnh nhân mắc ARDS hoặc các tình trạng đe dọa tính mệnh khác có thể yêu cầu thuốc phong tỏa thần kinh cơ (NMBA, neuromuscular blocking agents) để tối ưu hóa thở máy (MV, mechanical ventilation) như đã bàn luận trong chỉ dẫn thực hành nhanh được xuất bản gần đây trên tạp chí Intensive Care Medicine [13]. Các mỏng trường hợp bệnh nhân bị liệt cơ do thuốc nhưng tỉnh ngủ bộc lộ nỗi hoảng hồn mà những bệnh nhân này phải sang. Do đó, các tuyên bố về thực hành lâm sàng tốt nhất khuyến cáo sử dụng thuốc an thần sâu và mất trí nhớ, và giảm đau hiệu quả, trước khi phong tỏa thần kinh cơ [14]. dù rằng một thử nghiệm năm 2010 đã báo cáo tỷ lệ sống sót được cải thiện ở những bệnh nhân ARDS nặng được dùng NMBA [5], một thí nghiệm lớn hơn sau đó đã không lặp lại những phát hiện này [15]. Do đó, các chỉ định cho NMBA trong ARDS vẫn còn đang tranh cãi [13]. NMBA nhiều nhất nên được coi là một liệu pháp cứu nguy cho những bệnh nhân bị ARDS nặng nhất.
Xử trí cơn đau và lo âu ở bệnh nhân nhận NMBA lý tưởng nên dựa vào các thang đo hoặc phương tiện đã được kiểm chứng. Tuy nhiên, việc đánh giá chừng độ lo âu và đau đớn khi bệnh nhân không thể giao dịch hoặc tả phản ứng hành vi là một thách thức. Trong số những bệnh nhân nhận NMBA, không phải là tiêu chuẩn vàng để đánh giá cơn đau (tức thị bệnh nhân tự ít) hoặc các biện pháp hành vi được khuyến nghị [2, 16], chả hạn như Thang điểm đau hành vi (BPS, Behavioral Pain Scale) và dụng cụ quan sát cơn đau do coi ngó tích cực (CPOT, Critical-Care Pain Observation Tool) có thể được dùng. bằng cớ không hỗ trợ việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn đơn thuần để đánh giá cơn đau [2]. Các phương pháp tiếp cận mới để đánh giá cơn đau và an thần ở bệnh nhân liệt đang được khám phá, bao gồm chỉ biến thiên nhịp tim (tỉ dụ: Chỉ số giảm cảm nhận đau 0–100, Analgesia Nociception Index [17]) hoặc phối hợp với các tham số sinh lý khác (nghĩa là, Chỉ số mức độ nhận thức 0–100, Nociception Level Index [18]). Chỉ số đau tiểu đồng (pupillary pain index) (1 = không cảm nhận đến 9 = cảm nhận cao), dựa trên sự gia tăng kích tấc tuỳ nhi, được đánh giá bằng cách dùng BPS làm thước đo đau tham chiếu trong quá trình hút đàm khí quản ở những bệnh nhân nặng được an thần [19]. Các chỉ số đau mới này đề nghị công nhận bổ sung để tương trợ việc khai triển chúng trong thực hành lâm sàng. na ná, việc đánh giá chừng độ lo âu ở một bệnh nhân bị liệt không giao dịch cũng khó khăn không kém và không có dụng cụ nào để chỉ dẫn đánh giá.
Trước khi dùng NMBA, bệnh nhân nên dùng thuốc giảm đau tiêm tĩnh mạch đủ để giảm đau có thể chấp nhận được, cũng như thuốc an thần có đặc tính gây quên (thí dụ, propofol hoặc benzodiazepine và KHÔNG PHẢI dexmedetomidine) để đạt được mức độ an thần sâu. Nên sử dụng thang điểm đã được chuẩn xác, chẳng hạn như Thang khích động an thần (SAS, Sedation Agitation Scale) [20] hoặc Thang an thần kích thích của Richmond (RASS, Richmond Agitation Sedation Scale) [21], để xác nhận tình trạng an thần sâu, trong khi một công cụ đánh giá cơn đau đã được xác nhận (ví dụ: BPS hoặc CPOT [2, 16]) nên được sử dụng để công nhận hiệu quả giảm đau. Những loại thuốc giảm đau và giải lo lắng/thuốc an thần truyền tĩnh mạch nên được đấu miễn NMBA đang được sử dụng. Vì việc ngắt quãng thuốc an thần hàng ngày được sử dụng trong nhiều ICU [2], theo cách hao hao, việc ngừng truyền NMBA nên được coi xét chí ít hàng ngày; sau khi ngừng sử dụng thuốc NMBA, người ta có thể tiến hành làm nhẹ hoặc ngưng an thần.
Chiến lược chung về giảm đau/an thần để thông khí bảo vệ phổi mà không có NMBA
đích chính của việc giảm đau/an thần cho bệnh nhân được sử dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi là cung cấp sự thoải mái và an toàn, tạo điều kiện cho các can thiệp cứu sinh, và duy trì sự tương tác của bệnh nhân với nhân viên và gia đình để thúc đẩy phục hồi sớm về thể chất và nhận thức [2, 22, 23]. Một cách tiếp cận đa phương thức lấy bệnh nhân làm trung tâm, bao gồm giảm đau sớm hiệu quả, an thần tối ưu và không xuất hiện mê sảng/kích động là tấm đối với tuốt người lớn trong ICU [7] và cũng nên được xem xét cho cả bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên, không có nghiên cứu tiền cứu nào về giảm đau/an thần được thực hành riêng trên bệnh nhân ARDS.
Chúng tôi tin rằng chiến lược an thần sâu ba cấp (tức thị nhẹ (RASS + 1/- 1), vừa phải (RASS - 2/- 3), sâu (RASS - 4/- 5) [21]) có thể hữu ích. Không khuyến khích tuân chặt chẽ chiến lược một kích tấc hợp với ắt. Thay vào đó, việc tuân các nguyên tắc để đạt được sự an thần tối ưu ở hầu hết các bệnh nhân phải là đích:
Mục đích là giảm thiểu hoặc không dùng thuốc an thần ở hồ hết bệnh nhân, ưu tiên thuốc giảm đau đầy đủ và thuốc an thần tác dụng ngắn khi cần thiết [24].
chấp nhận các khoảng thời gian ngắn của thuốc an thần vừa phải (RASS - 2/- 3) để khắc phục tình trạng không đồng bộ hoặc khó chịu gây ra do máy thở sau khi tối ưu hóa việc kiểm soát cơn đau và cài đặt máy thở [25].
Theo dõi mức độ an thần liền tù tù bằng một phương tiện đã được kiểm chứng và đánh giá lại chừng độ an thần mục tiêu ít nhất hai lần mỗi ngày. luôn theo dõi cơn đau và cơn mê sảng bằng các dụng cụ đã được kiểm chứng. Chuẩn độ tuốt tuột các thuốc để đạt được mục tiêu an thần đã định. Một thuật toán bằng văn bản có thể hữu ích tùy thuộc vào giáo dục và đào tạo của điều dưỡng (xem “Các chiến lược để tránh dùng quá nhiều thuốc an thần và sự chậm trễ trong phục hồi nhận thức và cai thở máy”).
thỉnh thoảng, thuốc an thần sâu (RASS - 4/- 5) có thể được đề nghị. Trong trường hợp này, thuốc an thần nên được chọn lựa dựa trên tuổi của bệnh nhân, chức năng nội tạng và bệnh đi kèm (xem phần “chọn lựa thuốc”).
Trong mọi trường hợp, hãy cân nhắc xử trí máy thở cơ học và trung khu hô hấp của bệnh nhân trước để tránh dùng thuốc an thần không cần thiết và nguy cơ gây ngủ sâu (xem “Phương pháp tiếp cận giảm đau/an thần toàn cầu phù hợp với bệnh nhân ARDS: đề xuất chiến lược xử trí thở máy trước tiên ”). Lưu ý, chiến lược độ sâu an thần ba bậc được đề xuất này không nên được áp dụng nghiêm ngặt theo chừng độ nghiêm trọng của ARDS (tức thị nhẹ, nhàng nhàng và nặng) vì một số bệnh nhân ARDS nặng chịu được thuốc an thần nhẹ mà không có sự mất đồng bộ đáng kể của bệnh nhân/máy thở.
Hình 1 là một thuật toán được đề xuất để hướng dẫn xử trí an thần trong điều kiện thông khí bảo vệ không có NMBA, dựa trên các nguyên tắc trên.
Chiến lược chung về giảm đau/an thần đểthông khí bảo vệ phổi mà không có NMBA
Khó khăn trong việc cung cấp thuốc an thần cho những người bị bệnh hiểm nghèo đã tăng lên do sự đứt quãng liên tưởng đến COVID-19 của chuỗi cung ứng cho các lựa chọn điều trị truyền thống do nhu cầu ngày một tăng, dự trữ, tạm thời ngừng sản xuất và hạn chế xuất khẩu [12]. Các trang web quốc tế được cập nhật liên tiếp có sẵn để giúp xác định và giảm thiểu tình trạng thiếu thuốc này với các ví dụ trổi bao gồm fentanyl, propofol, midazolam và cisatracurium. Khi sự thiếu hụt này tiến triển, các loại thuốc ít được dùng hơn có thể cần được coi xét để giảm đau, an thần hoặc điều trị liệt Mặc dù dữ liệu rà các thuốc cụ thể này có thể thiếu hoặc các chỉ dẫn bình thường khuyến cáo nên tránh các loại thuốc như vậy. Việc sử dụng các thuốc thay thế được bàn bạc dưới đây nên được hướng dẫn bởi bối cảnh của từng bệnh nhân, mục tiêu điều trị, đáp ứng và khả năng dung nạp. Trong trường hợp không có bằng cớ mới, việc làm quen với các thuốc thay thế do thiếu thuốc thường nhật sẽ không dẫn đến việc đấu dùng chúng khi có các thuốc đã được chứng minh (Bảng 1).
Hình 1
Giảm đau và an thần không có NMBA cho chiến lược thông khí bảo vệ phổi. A Giảm đau-trước hết/an thần tối thiểu là tùy chọn mặc định. B bác sĩ lâm sàng chọn mức độ an thần mong muốn dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân. C Propofol vẫn là thuốc đầu tiên để điều trị an thần. Thêm dexmedetomidine có thể được coi là để giảm tình trạng mê sảng và giảm liều tích lũy propofol. Trong một số trường hợp được chọn (bệnh nhân khó dùng propofol ± dexmedetomidine an thần, hoặc giảm liều thuốc an thần), cân nhắc dùng ngắt quãng benzodiazepine, thuốc chống loạn thần hoặc thuốc mê dễ bay hơi. RASS: Thang an thần kích thích Richmond (- 5: không phản ứng với kích thích vật lý, - 4: mắt mở hoặc cử động với kích thích vật lý, - 3: mắt mở hoặc cử động với giọng nói, - 2 giao tiếp bằng mắt < 10="" giây,="" -="" 1="" giao="" tiếp="" bằng="" mắt=""> 10 s, 0 tỉnh táo và tĩnh tâm, + 1 ngay ngáy, + 2 kích động, + 3 rất khích động, + 4 cự) [21]. SAS: Thang điểm kích động an thần (1: không đáp ứng, 2: rất an thần, 3: an thần, 4: bình tĩnh và hợp tác và dễ tỉnh táo, 5: kích động, 6: rất kích động và 7: kích động hiểm nguy) [20]. BPS: Thang điểm Đau về Hành vi [2, 16]. CPOT: dụng cụ quan sát cơn đau do trông nom nghiêm trọng [2, 16]. CAM-ICU: Phương pháp Đánh giá Lú lẫn - Đơn vị săn sóc Đặc biệt [2]. ICDSC: Danh sách thẩm tra chắt lọc mê sảng trong coi ngó chuyên sâu [2]
Bảng 1 So sánh thuốc giảm đau và thuốc an thần bậc một và bậc hai
|
Thuốc a |
thời kì phát khởi (ph) |
thời gian hết tác dụng |
Tác dụng giảm đau |
An thần sâu b |
Ức chế trung khu hô hấp |
Nguy cơ sảng |
Nguy cơ ngưng thuốc |
Liều |
chú giải c |
|
Thuốc trước hết |
|||||||||
|
Thuốc gây nghiện |
|||||||||
|
Fentanyl |
1–2 |
1–4 h |
+ + + |
N |
Y |
+ |
+ + |
0.3–0.5 mcg/kg IVP q1-2 h ± 0.7–10 mcg/kg/h |
Cân nhắc khi cần hoặc tiêm TM nhanh theo lịch trình trước khi bắt đầu truyền liên tiếp |
|
Hydromorphone |
10–20 |
2–6 h |
+ + + |
N |
Y |
+ |
+ + |
0.2–0.6 mg IVP q12 h ± 0.5–5.0 mg/h |
|
|
Sufentanil |
1–3 |
0.5–2 h |
+ + + |
N |
Y |
+ |
+ + |
0.1–1.0 mcg/kg/h |
|
|
Thuốc giảm đau không gây nghiện |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Paracetamol |
30 |
4–6 h |
+ |
N |
N |
– |
– |
1 g IV/PO Q6h |
IV hoặc PO hoạt động như nhau; dùng IV liên hệ đến hạ áp huyết |
|
Ketamine (liều thấp) |
15–20 |
20–30 min |
+ + |
N |
N |
+ |
+ |
0.1– 1.0 mg/kg/h |
Liều 1 mg/kg/h tạo ra an thần rõ rệt |
|
Nefopam |
30 |
4–6 h |
+ + |
N |
N |
+ |
– |
20 mg IV /4–6 h |
Tránh ở bệnh nhân co giật. sử dụng như truyền chậm trong 30 phút sẽ làm giảm đỏ bừng |
|
Thuốc an thần |
|||||||||
|
Dexmedetomidine |
15–20 |
60–90 min |
+ |
N |
N |
– |
+ + |
0.2–1.5 mcg/kg/h |
Liều 1,5 mcg/kg/giờ làm tăng độc tính trên tim; không tăng thêm lợi ích lâm sàng |
|
Midazolam |
2–5 |
1–72 hr d |
– |
Y |
Y |
+ + + |
+ + |
1–10 mg/h |
Cân nhắc khi cần hoặc TM nhanh theo lộ trình trước khi bắt đầu truyền liên tiếp |
|
Propofol |
0.5–1 |
5–10 min |
– |
Y |
Y |
+ |
– |
10–250 mg/h |
thời kì hết tác dụng ↑ ở người lớn tuổi/ truyền 72 giờ. Tránh nếu chất béo trung tính 800 mg/dL. Giám sát PRIS |
|
Thuốc nhóm thứ hai |
|||||||||
|
Thuốc gây nghiện |
|||||||||
|
Morphine |
5–10 |
3–5 h |
+ + + |
N |
Y |
+ |
+ |
2–5 mg IVP q1-2 h ± 2– 30 mg/h |
Cân nhắc PRN hoặc IVP theo lịch trình trước khi bắt đầu truyền liên tục. giải phóng histamine liên tưởng đến hạ huyết áp và co thắt phế quản; trữ khi suy thận |
|
Remifentanil |
1–3 |
3–10 min |
+ + + |
N |
Y |
+ |
+ + + |
0.5–15 mcg/kg/h |
Không tích lũy trong suy gan/thận; thu hồi được bẩm nhiều hơn so với các opioid IV khác |
|
Thuốc an thần, thuốc chống loạn thần |
|||||||||
|
Haloperidol |
5–10 |
15–30 min |
– |
N |
N |
– |
– |
2–5 mg IV q6h |
Liều cao hơn liên tưởng đến kéo dài khoảng QTc và EPS |
|
Sevoflurane /Isoflurane dạng hít |
1–2 |
4–7 min |
+ |
Y |
Y |
– |
– |
Expired gas fractions of 0.2–1.4%; dependent on goal sedation target |
Không tích lũy trong suy gan/thận; hiếm trường hợp đái tháo nhạt sau khi dùng sevoflurane kéo dài ở liều cao; nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính rất hiếm nhưng cần điều trị khẩn cấp |
|
Ketamine (liều cao) |
15–20 |
30–60 min |
+ + + |
Y |
N |
+ + |
+ |
1–3 mg/kg/h |
Tụt huyết áp và giảm cung lượng tim được báo cáo khi dùng liều cao |
|
Lorazepam |
5–10 |
1–24 h |
– |
Y |
Y |
+ + + |
+ + |
1–10 mg/h |
Cân nhắc khi cần hoặc YM nhanh theo lộ trình trước khi bắt đầu truyền liên tục. Theo dõi độc tính của propylene glycol sau 24 giờ bằng cách rà soát khoảng trống thẩm thấu |
|
Phenobarbital |
5–10 |
12–24 h |
– |
Y |
Y |
– |
– |
7.5 mg/kg IVP then 1–2 mg/kg q12hr |
Theo dõi độc tính của propylene glycol sau 24 giờ bằng cách kiểm tra khoảng trống thẩm thấu |
|
Quetiapine |
20–30 |
1–6 h |
– |
N |
N |
– |
– |
25–100 mg PO q8h |
Tác dụng an thần liên hệ đến liều lượng |
|
Sodium gamma hydroxy butyrate (GHB, gamma-OH) |
0.5–1 |
1–6 h |
– |
Y |
Y |
+ + |
– |
2–4 g IVP q 4–6 h |
Nguy cơ hạ kali máu, tăng natri máu, nhiễm kiềm chuyển hóa giảm clo máu |
sử dụng bằng cách tiêm tĩnh mạch bolus và/hoặc truyền dịch trừ quetiapine
+ Nhẹ nhàng; + + Vừa phải; + + + Cao; N: không; Y: có; EPS: Triệu chứng ngoại tháp; IVP: bơm trực tiếp tĩnh mạch; PRIS: Hội chứng tiêm truyền can dự đến Propofol; PRN: khi cần thiết a hầu hết các mối quan hoài về an toàn là phần mở rộng hệ trọng đến liều lượng của tác dụng dược lý. Vui lòng tham khảo chỉ dẫn kê đơn và/hoặc dược sĩ để biết các biện pháp dự phòng an toàn chi tiết hơn b Mặc dù việc sử dụng opioid ở liều cao hơn đôi khi có thể tạo ra sự an thần sâu; opioid không nên được sử dụng như là thuốc độc nhất khi an thần sâu là mục tiêu an thần c ngắt quãng an thần hàng ngày hoặc các phương pháp tiếp cận theo phác đồ khác để duy trì bệnh nhân ở mục tiêu an thần mong muốn nên được xem xét ở những bệnh nhân dùng thuốc an thần và opioid IV liên tục d thời kì hết tác dụng có thể kéo dài hàng giờ trong ngày ở những bệnh nhân được truyền liều cao trong 3 ngày, đặc biệt khi đối mặt với bệnh béo phì, bệnh thận thời đoạn cuối và/hoặc bệnh gan tuổi cuối
Các chiến lược để tránh dùng quá nhiều thuốc an thần và sự chậm trễ trong bình phục nhận thức và cai thở máy
Các chiến lược hiệu quả nhắm đích giảm thiểu an thần và giảm tàng trữ thuốc [2]. Việc sử dụng các loại thuốc tác dụng ngắn không có hoặc tối thiểu chất chuyển hóa có hoạt tính (ví dụ: propofol, dexmedetomidine, fentanyl, sufentanil, Remifentanil) có thể mang lại kết quả tốt hơn [2], nhưng chúng có thể tốn kém và tính khả dụng của chúng bị hạn chế do nguồn lực hạn chế, chẳng hạn như đại dịch COVID-19 hiện [11].
Các chiến lược dùng: thuật toán, đứt quãng hàng ngày và sử dụng không liên tiếp
Việc sử dụng các phác đồ giảm đau/an thần do điều dưỡng hướng dẫn, cho phép điều dưỡng tại giường điều chỉnh opioid và thuốc an thần (thường sử dụng thang giảm đau và an thần) có thể làm giảm xúc tiếp với thuốc gây nghiện và đẩy nhanh quá trình giải phóng khỏi MV và ICU [26, 27]. Mặc dù một thuật toán chính thức có thể không cấp thiết và cũng không mang lại ích lợi gì thêm nếu bệnh nhân đã được xử trí bằng một chiến lược an thần tối thiểu bởi các điều dưỡng có tay nghề cao [28], tình trạng quá tải vẫn phổ quát ở nhiều ICU do đó phác đồ giảm đau/an thần thường có lợi. Tuy nhiên, vai trò của điều dưỡng và khả năng điều chỉnh thuốc giảm đau-an thần của họ dựa trên một phác đồ hay không, phụ thuộc vào tổ chức ICU, văn hóa và các khả năng pháp lý [29, 30]. Vai trò của bác sĩ cũng là tối quan yếu trong mọi trường hợp, giúp điều chỉnh liều lượng thuốc hoặc đàm đạo các vấn đề cụ thể với nhóm ICU, bất kể việc dùng một phác đồ nào và đàm đạo về đích chung của việc giảm đau-an thần cho từng cá nhân chủ nghĩa. Điều này đặc biệt cần thiết trong trường hợp ARDS là một tình huống khó giảm đau-an thần. Ở những bệnh nhân được truyền opioid và/hoặc thuốc an thần, việc gián đoạn truyền hàng ngày có can hệ đến việc giảm thời lượng MV và các ích khác, có thể là do: (1) thúc đẩy đánh giá lại nhu cầu an thần, (2) giảm tích lũy thuốc, và ( 3) thúc đẩy quá trình chuyển đổi sang
các chiến lược sử dụng gián đoạn/“khi cấp thiết” [31]. Khi được thêm vào một phác đồ an thần nhằm đích an thần nhẹ, chiến lược ngắt quãng hàng ngày không làm giảm thêm số ngày MV [26]. mặc dầu không có thí nghiệm tình cờ có đối chứng (RCT) ở người lớn mắc ARDS so sánh giữa việc dùng thuốc gián đoạn và liên tục, một RCT ở con trẻ đã sang trọng giải phẫu lồng ngực [32] và một nghiên cứu quan sát ở người lớn [33] cho thấy rằng chiến lược ngắt quãng có thể liên quan đến ít thuốc hơn và thời kì ngắn hơn của MV. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu hơn trước khi có thể khuyến cáo phương pháp điều trị ngắt quãng thay vì liên tiếp ở tất các bệnh nhân. Các nghiên cứu như vậy phải tính đến rủi ro cạnh tranh của hai chiến lược này (tỉ dụ, có khả năng tăng khích động và tự rút ống với chiến lược gián đoạn; chậm tỉnh táo và phục hồi nhận thức với chiến lược liên tục).
Tuy nhiên, tuyển lựa thuốc an thần có thể quan yếu như chiến lược dùng thuốc đối với kết quả của bệnh nhân ARDS. Trong một RCT của bệnh nhân ICU thở máy, lorazepam ngắt quãng có liên can đến thời kì MV dài hơn so với propofol truyền liên tiếp [34]. rốt cục, như đã bàn luận ở trên (“Bệnh nhân dùng thuốc phong tỏa thần kinh cơ (giai đoạn đầu của ARDS nặng)”), thế hệ giám sát thần kinh mới, có hoặc không có bộ điều khiển vòng kín tự động, có thể giúp điều chỉnh thuốc để tránh quá tải trong mai sau. Điều này có thể đặc biệt hữu dụng khi thắt phải dùng thuốc an thần sâu, để đánh giá tình trạng giảm đau và nhu cầu an thần trong khuôn khổ mà các dụng cụ lâm sàng có thể không đủ (tức là bệnh nhân không phản ứng trong thể giảm đau lâm sàng sâu) [19, 35].
Các chiến lược định hướng triệu chứng: giảm đau trước và an thần dựa trên giảm đau
Việc dùng tối ưu thuốc giảm đau và thuốc an thần có thể mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân thở máy, đẩy nhanh quá trình phóng thích máy thở [29, 36], và có thể làm giảm tỷ lệ đau mạn tính [37]. “Giảm đau-an thần” ủng hộ việc dùng thuốc giảm đau trước thuốc an thần để giảm đau (“thuốc giảm đau trước”) hoặc thuốc giảm đau có đặc tính an thần (“thuốc an thần trên nền giảm đau”) [2]. Những cách tiếp cận này đã được phát triển để tránh hoặc giảm việc sử dụng thuốc an thần và tạo điều kiện tốt hơn cho việc cai máy thở [29, 36]. Một cách tiếp cận đa phương thức để giảm đau kết hợp việc sử dụng nhiều hơn một loại thuốc giảm đau, mỗi loại có cơ chế hoạt động khác nhau. dùng các loại thuốc giảm đau khác nhau có thể đạt được hiệu quả có lợi trong khi làm giảm tác dụng phụ của từng thuốc [38]. Bệnh nhân có thể được bảo vệ khỏi các tác dụng phụ của opioid như an thần, ảo giác và tăng nồng độ/phụ thuộc/cai opioid bằng cách sử dụng đồng thời các thuốc không phải opioid như ketamine liều thấp [37], paracetamol và/hoặc nefopam [2]. Chuẩn độ cẩn thận thuốc giảm đau (thuật toán, gián đoạn hàng ngày và dùng gián đoạn) và can thiệp Nhẹ nhàng không dùng thuốc (thí dụ: âm nhạc hoặc kỹ thuật thư giãn) [2] có thể giúp tránh chậm trễ trong phục hồi nhận thức, một điều kiện tiên quyết quan trọng để cai máy thở.
lựa chọn thuốc
Các nhân tố hệ trọng đến bệnh nhân quyết định việc lựa chọn thuốc bao gồm:
Tuổi tác : Bệnh nhân cao tuổi diễn tả dược động học và dược lực học khác nhau [39, 40] với giảm độ thanh thải và tăng mẫn cảm với thuốc giảm đau, thuốc an thần và thuốc chống loạn thần. Họ có nhiều nguy cơ bị thông khí kéo dài, mê sảng và tử vong. trái lại, những bệnh nhân trẻ hơn có thể đề nghị liều lượng thuốc giảm đau, thuốc an thần và thuốc tương trợ cao hơn. Họ có nguy cơ mê sảng thấp hơn và dễ dung nạp hơn với opioid và benzodiazepine.
Phụ thuộc : Những bệnh nhân ARDS dùng opioid và/hoặc thuốc kích thích tâm thần thẳng có thể đề nghị liều opioid và/hoặc thuốc an thần cao hơn.
Rối loạn chức năng cơ quan: Rối loạn chức năng cơ quan cấp tính hoặc cấp tính trên nền mãn tính (ví dụ, chấn thương thận cấp tính, bệnh cơ tim nhiễm trùng, rối loạn chức năng gan cấp tính) dẫn đến những thay đổi dược động học và dược lực học phản ảnh những đổi thay ở người cao tuổi [41], như đã đàm đạo ở trên.
Bảng 1 thưa các đặc điểm chính của các loại thuốc trước tiên và thứ hai được sử dụng để giảm đau và an thần. Đối với người lớn thở máy, chỉ dẫn khuyến cáo giảm đau trước tiên, và nếu cần dùng thuốc an thần liên tục, propofol hoặc dexmedetomidine thay vì midazolam [2]. Tuy nhiên, các thí nghiệm thông báo các khuyến nghị này đã thu nhận một số bệnh nhân ARDS; bệnh nhân cần điều trị liệt cơ, oxygen hóa qua màng ngoài thân (ECMO) hoặc bị sốc thường bị loại trừ; các gói chăm chút an thần nhẹ (thí dụ, ABCDEF [42–45]), dự phòng mê sảng và cai theo phác đồ hiếm khi được sử dụng; và các phương pháp tiếp cận giảm đau/an thần đa phương thức bị hạn chế [2, 10]. Khi cá nhân hóa liệu pháp giảm đau/an thần cho người lớn mắc ARDS, cần coi xét sự dị biệt về dược lý giữa các thuốc [11].
Thuốc giảm đau
Opioid với tác dụng khởi phát nhanh, phụ thuộc vào liều lượng, và khả năng làm giảm quá mức trung khu điều hòa hô hấp vẫn là thuốc giảm đau chính trong ARDS [46]. Tuy nhiên, chúng không phải là không có tác dụng phụ: (1) ức chế miễn dịch, (2) trữ thuốc dẫn đến an thần kéo dài và ức chế hô hấp có thể ảnh hưởng đến sự phóng thích máy thở, (3) dung nạp trong vòng 48 giờ, (4) dấu hiệu cai nghiện sau khi ngừng thuốc [47], (5) tăng trương lực và các hội chứng đau kinh niên khi sử dụng kéo dài, và (6) liệt ruột có khả năng dẫn đến tăng sức ép ổ bụng và làm xấu đi cơ hô hấp sau đó. mặc dầu không được đánh giá nghiêm nhặt trong ARDS, thuốc giảm đau không opioid (tỉ dụ, paracetamol, ketamine và nefopam) được dùng theo phương thức đa phương thức, có thể làm giảm việc dùng opioid và các tác dụng phụ của chúng, nhưng cũng cải thiện việc kiểm soát cơn đau ở người lớn bị bệnh nặng [2, 48]. Ketamine, một chất đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), gây giảm đau mạnh mà không ảnh hưởng đến hệ thống hô hấp, làm cho nó trở thành một chất bổ sung có khả năng hữu ích cho opioid ở những bệnh nhân ARDS đã sẵn sàng để thở máy [49]. Tuy nhiên, một RCT đơn trung tâm, bao gồm 40% bệnh nhân bị suy hô hấp cấp, đã so sánh Remifentanil và ketamine liều thấp với Remifentanil và giả dược, và không cho thấy bất kỳ tác dụng nào của opioid [50]. Cần có các nghiên cứu sâu hơn trước khi ketamine có thể được khuyến nghị về tác dụng làm giảm opioid của nó. Truyền ≥ 1 mg/kg/h gây an thần sâu do tác dụng gây mê phân ly của ketamine, cùng với việc tăng nguy cơ xuất hiện ảo giác và tăng áp huyết. Tác dụng giảm đau của nefopam có thể so sánh với opioid liều thấp mà không ảnh hưởng đến hệ thống hô hấp hoặc tinh thần. Paracetamol theo lộ trình (uống hoặc IV) sẽ làm giảm tiêu thụ opioid dù sử dụng IV có thể gây nhịp tim nhanh và hạ áp huyết.
Thuốc an thần
Propofol và midazolam (cả hai chất chủ vận GABA) làm giảm trung khu điều hòa hô hấp, gây ức chế miễn dịch và có thể gây an thần sâu [2, 46]. Propofol được ưu tiên hơn midazolam vì nó ít an thần kéo dài và/hoặc mê sảng, dễ điều chỉnh hơn và độ thanh thải không phụ thuộc vào chức năng gan và thận. Tuy nhiên, propofol có thể gây tăng triglycerid máu và hội chứng tiêm truyền hệ trọng đến propofol (PRIS), thường ở liều ≥ 60 mcg/kg/phút. Dexmedetomidine, một chất chủ vận alpha-2, không gây ức chế miễn nhiễm cũng như thường làm giảm trung khu điều hòa hô hấp, có đặc tính giảm đau và không giống như propofol hoặc midazolam, có thể cải thiện giấc ngủ và có thể can dự đến tỷ lệ mê sảng thấp hơn. chẳng thể dùng dexmedetomidine ở chừng độ rất sâu để an thần [2, 11, 51]. Khi được sử dụng làm thuốc an thần chính trong RCT lớn của một nhóm bệnh nhân ICU thở máy không đồng nhất, hai phần ba số bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên dexmedetomidine cũng nhận được propofol và kết quả tương tự giữa hai nhóm [8]. Ở những bệnh nhân ARDS cần an thần sâu, có thể cần dùng midazolam tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc chống loạn thần bổ sung ở những bệnh nhân không được an thần đầy đủ bằng opioid liên tục, propofol và dexmedetomidine. Tuy nhiên, benzodiazepine có liên can đến nguy cơ mê sảng cao hơn [2]. Thuốc mê dễ bay hơi (thí dụ, isoflurane, sevoflurane) sẽ gây mê từ nhẹ đến sâu, ngay cả ở những bệnh nhân khó an thần bằng benzodiazepine và opioid [52]. Một RCT trọng điểm đơn lẻ cho thấy sevoflurane có hệ trọng đến thời gian thức tỉnh và rút nội khí quản ngắn hơn khi so sánh với propofol-IV hoặc midazolam [53]. Khi so sánh sevoflurane với midazolam ở bệnh nhân ARDS, quá trình oxy hóa được cải thiện, và giảm viêm phế nang/toàn thân và thương tổn biểu mô phổi [54]. Kết quả từ một thử nghiệm lớn đang diễn ra ở giai đoạn III về thuốc an thần ICU với thuốc mê dễ bay hơi đang chờ xử lý (ClinicalTrials.gov: NCT04235608). Thuốc an thần ICU dạng hít đề nghị thiết bị chuyên dụng (máy xông hơi thu nhỏ nội tuyến có đặc tính làm ẩm/kháng khuẩn), theo dõi (thể tích khí lưu thông, nồng độ khí cuối nhịp thở đối với các chất dễ bay hơi và CO 2 , nhiệt độ để phát hiện có thể tăng thân nhiệt ác tính) và dò khí. Khi thiết bị ICU chuyên dụng được dùng để an thần qua đường hô hấp, chẳng thể sử dụng thiết bị tạo ẩm và ấm vì thiết bị đã có đặc tính thảo luận nhiệt và độ ẩm. Nhóm ICU nên nắm rõ những vấn đề kỹ thuật này trước khi dùng thuốc an thần hít trong thực tế [55].
Phương pháp tiếp cận giảm đau/an thần toàn cầu thích hợp với bệnh nhân ARDS: đề xuất chiến lược xử trí thởmáy trước nhất
Các chiến lược giảm đau/an thần toàn cầu như Gói ABCDEF [42–45] đã được diễn đạt và công nhận bởi các nghiên cứu đa trọng tâm lớn nhằm cải thiện kết quả của bệnh nhân, thúc đẩy hồi phục nhanh và phóng thích ICU: [A] Đánh giá và xử trí cơn đau; [B] Cả hai thí nghiệm thức tỉnh và thở; [C] Chọn thuốc an thần tối ưu (tránh dùng benzodiazepin khi có thể) và điều chỉnh đến mức an thần nhẹ nhất có thể; [D] Đánh giá và xử trí mê sảng; [E] Vận động sớm; và [F] Sự tham gia của gia đình khi có thể.
Ở những bệnh nhân mắc ARDS, thuốc an thần sâu, mặc dầu không phải lúc nào cũng cần thiết, có thể được dùng để duy trì các cài đặt bảo vệ phổi hoặc điều trị bệnh không đồng bộ. Chiến lược tiêu chuẩn trước tiên là giảm đau, điều chỉnh máy thở để giảm thiểu sự không đồng bộ và kiểm soát trung khu điều hòa hô hấp của bệnh nhân có thể làm giảm nhu cầu tăng liều thuốc an thần. Duy trì nhịp thở tự phát có thể có lợi cho bệnh nhân ARDS. Trong nghiên cứu LUNG-SAFE, những bệnh nhân có nhịp thở tự phát ít cần dùng thuốc an thần hơn những bệnh nhân không được phép thở tự phát; thở tự phát có hệ trọng đến tăng số ngày không thở máy và thời gian nằm ICU ngắn hơn [56]. Một RCT ở những bệnh nhân không có ARDS cho thấy thở tự phát sớm cũng có can dự đến việc tằn tiện thuốc an thần và giảm số ngày thở máy [6]. Tuy nhiên, trong khi thích thở tự phát, cần chú ý đến việc bệnh nhân gắng sức quá mức, vì giảm đau/an thần không đủ cũng có thể làm thương tổn cả cơ hoành và phổi do nuốm thở [57]. Mặt khác, giảm đau/an thần quá mức có thể gây teo cơ hoành [58, 59].
Xử trí máy thở cơ học trước trước khi tăng độ sâu của thuốc an thần có thể được coi là một chiến lược hàng đầu. Chữ “R” có tính đến “kiểm soát trung khu điều hòa hô hấp” có thể là một bổ sung hữu dụng cho Gói ABCDEF dành cho bệnh nhân ARDS. Điều này có thể được thực hành bằng cách tối ưu hóa cài đặt máy thở để nhắm đích đồng bộ máy thở của bệnh nhân trước khi tăng thuốc an thần và thuốc giảm đau hoặc chuyển sang NMBA [25]. Điều trị tăng thân nhiệt và nhiễm toan khi có thể cũng có thể làm giảm trung khu điều hòa hô hấp. Một thuật toán để khắc phục sự cố điều chỉnh máy thở cơ học được đề xuất (Hình 2). ABCDEF + R có thể là gói an thần mới cho bệnh nhân ARDS nói chung, dù rằng cần có thêm dữ liệu để soát ý tưởng mới lạ này. Hình 3 cho thấy gói ACBDEF toàn cầu với R được phối hợp mới.
Giảm đau và an thần cho bệnh nhân nằm sấp
Ở những bệnh nhân ARDS, nên nằm sấp khi tỷ số PaO 2 /F I O 2 <150 mmhg="" [4]="" vì="" đã="" chứng="" minh="" là="" cải="" thiện="" khả="" năng="" sống="" sót="" [60].="" kết="" quả="" này="" thu="" được="" khi="" giảm="" đau="" và="" an="" thần="" sâu,="" cũng="" như="" nmba="" ở="" hầu="" hết="" các="" bệnh="" nhân.="" trong="" một="" nghiên="" cứu="" quan="" sát="" gần="" đây,="" 87%="" nhân="" điều="" trị="" ards="" bằng="" 97%="" dùng="" thuốc="" [61].="" cơ="" chế="" mà="" vị="" trí="" nằm="" sấp="" có="" lợi="" cho="" cục="" bao="" gồm="" trao="" đổi="" khí,="" độ="" giãn="" nở="" hệ="" thống="" hô="" hấp="" bảo="" vệ="" phổi.="" mặc="" dù="" sự="" cần="" thiết="" tuyệt="" đối="" với="" việc="" sử="" dụng="" tư="" thế="" vẫn="" còn="" đánh="" giá,="" thể="" tạo="" kiện="" thuận="" quy="" trình="" xoay="" hạn="" chấn="" thương="" liên="" (tức="" ho="" không="" đồng="" bộ="" thở).="" tránh="" nhiều="" hợp="" lý.<="p">
Hình 2 Đề xuất thuật toán xử lý sự cố điều chỉnh máy thở cơ học, phỏng theo [6, 25]. Các nguyên tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm các triệu chứng liên hệ đến bít tất tay (tỉ dụ: đau, khó chịu, lo lắng, khó thở) và các nhân tố sinh lý (ví dụ: tăng thân nhiệt, nhiễm toan, tăng CO 2 ). ABG: khí máu động mạch, ACV: thể tích tương trợ kiểm soát, APRV: thông khí giải phóng áp lực đường thở, ARDS: hội chứng nguy ngập hô hấp cấp, PEEP: áp lực dương cuối thì thở ra, PSV: thông khí tương trợ sức ép, NMBA: thuốc ngăn chặn thần kinh cơ, RR: tần số hô hấp
Hình 3 Đã cập nhật gói ABCDEF-R cho bệnh nhân thở máy, bao gồm cả bệnh nhân ARDS, điều chỉnh từ [42–45]
Thuốc an thần/giảm đau phải được tối ưu hóa trong quá trình xoay và trong thời gian nằm sấp vì nằm sấp có thể gây đau. Tuy nhiên, không có nghiên cứu tiền cứu về an thần khi nằm sấp, cho dù NMBA có được sử dụng hay không. Các nghiên cứu không kiểm soát gần đây đã bẩm tính khả thi và an toàn của việc thông khí nằm sấp ở bệnh nhân ARDS đặt nội khí quản dưới sự hỗ trợ thở bằng thuốc an thần nhẹ (thuốc mê dễ bay hơi) [62], và bệnh nhân không đặt nội khí quản không dùng thuốc an thần [63].
Giảm đau và an thần cho bệnh nhân ECMO
hầu hết các cân nhắc hệ trọng đến an thần ở bệnh nhân nặng cũng được áp dụng cho bệnh nhân điều trị ECMO. Tuy nhiên, một số góc cạnh cụ thể cần được bàn luận. Bệnh nhân điều trị ECMO có một cơ quan bổ sung, bao gồm một hệ thống huyết mạch ngoài thân (ống polyvinyl clorua) và nhu mô (màng phổi). Sự hiện diện của lá phổi nhân tạo này có hai ý nghĩa chính.
đầu tiên, bệnh nhân có thêm nguy cơ, tức thị dịch chuyển/trục trặc của hệ thống ECMO, đặc biệt là cannulae nội mạch (nói chung là tiếp cận tĩnh mạch). Một sự kiện như vậy, có thể do cử động/khích động của bệnh nhân, có thể gây tử vong. Vì lý do này, bệnh nhân ECMO thường được an thần sâu và liền bị liệt cơ. Cách tiếp cận này, nhằm mục đích tránh sự chuyển dịch ống thông, vẫn thường được áp dụng khi ECMO được bắt đầu trong giai đoạn rất cấp tính của ARDS. Tuy nhiên, trong những năm gần đây càng ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc dùng thuốc an thần nhẹ cho bệnh nhân ECMO — một phương pháp “ECMO tỉnh táo” [64]. Cách tiếp cận “ECMO tỉnh ngủ”, tuy độc đáo và mang tính khiêu khích, là một chiến lược nhằm tránh dùng thuốc an thần sâu trong ECMO. Cách tiếp cận này thậm chí có thể cho phép cai và rút nội khí quản cho bệnh nhân khi vẫn đang điều trị ECMO [65], có thể làm giảm các nguy cơ liên quan đến an thần và thở máy lấn chiếm. Ngoài ra, có thể thực hiện phục hồi thể chất sớm khi vẫn đang điều trị ECMO [66]. Tuy nhiên, hiện có rất ít chứng cớ về tính khả thi và an toàn của phương pháp này.
ngụ ý thứ hai có liên hệ là sự hiện diện của hệ thống ngoài cơ thể có khả năng làm đổi thay đáng kể dược động học của một số loại thuốc và do đó làm giảm sinh khả dụng của chúng. Do tăng thể tích phân phối và tiếp nhận, đặc biệt với các thuốc ưa mỡ trong hệ thống ngoài thân thể [67, 68], nồng độ thuốc trong huyết tương có thể thấp hơn dự kiến. Vì những lý do này, việc theo dõi cẩn thận mức độ an thần ở bệnh nhân điều trị ECMO là cực kỳ quan trọng.
Giảm đau và an thần cho bệnh nhân COVID-19
Những kinh nghiệm ban đầu trong đại dịch COVID19 đã cho thấy những đổi thay trong cách tiếp cận với thuốc an thần, với thiên hướng hướng tới sự an thần sâu và sự hồi sinh của việc sử dụng dịch truyền benzodiazepine [9]. Điều này được thúc đẩy bởi tình trạng thiếu propofol và fentanyl và lo ngại rằng thương tổn phổi khi gặp COVID-19 có thể khác và cần các chiến lược thông khí hăng hái hơn đòi hỏi phải an thần sâu [69]. Ngoài ra, sự kích động và tự rút ống nội khí quản, đặc biệt là khi nằm sấp, đã dẫn đến việc các nhà cung cấp dịch vụ trông nom sức khỏe sợ tiếp xúc với COVID-19. Tuy nhiên, mỗi ngày đặt nội khí quản không cần thiết sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng can hệ đến thở máy [70], bao gồm các tình huống khẩn cấp có thể cần can thiệp cấp cứu ngay lập tức (thí dụ như tắc nghẽn hoặc dịch chuyển ống khí quản) do những người chăm chút sức khỏe không thể có đủ thời gian để tự bảo vệ mình, dẫn đến nguy cơ ô nhiễm cao hơn. Câu hỏi về sự bảo vệ của nhà cung cấp dịch vụ coi sóc sức khỏe là rất quan yếu, nhưng nguy cơ nhiễm vi rút trong các quy trình tiêu chuẩn có nhẽ đã được ước lượng quá mức [71]. Do đó, các nhà cung cấp dịch vụ trông nom sức khỏe có nhẽ nên giao hội vào các nguyên lý cơ bản đã được chứng minh về xử trí tương trợ ngay cả trong ARDS do COVID-19 — hướng dẫn PADIS [2] và Gói ABCDEF [42–45]. Để tối ưu hóa chiến lược phóng thích máy thở, có lẽ nép phải cải thiện các chiến lược phức tạp về giảm đau/an thần và cài đặt máy thở/kiểm soát trung khu hô hấp (Hình 2). Một “R” có thể được thêm vào từ viết tắt ABCDEF (Hình 3) để tăng cường tác động của các bộ phận đã được chứng minh trước đây của gói này [44, 45].
Giảm đau
Theo các hướng dẫn gần đây, nên ưu tiên giảm đau trước khi dùng thuốc an thần, coi xét giảm đau trước và/hoặc một chiến lược dựa trên giảm đau đơn thuần [2]. Các opioid tiêm tĩnh mạch được dùng phổ biến nhất bao gồm hydromorphone, fentanyl, sufentanil, Remifentanil và morphin, thận trọng đối với trường hợp suy thận sau này. Các thuốc tiết chế opioid (thí dụ, gabapentin, paracetamol, nefopam, lidocain, carbamazepine, clonidine, dexmedetomidine và ketamine liều thấp) có thể được dùng trong phương pháp giảm đau đa phương thức với lợi ích bổ sung là một số loại thuốc này có đặc tính an thần [48].
Thuốc chống viêm không steroid nên được dùng khôn xiết cẩn trọng ở tuốt những bệnh nhân bị bệnh nặng (có và không có ARDS) vì nguy cơ tác dụng phụ cao hơn ở nhóm đối tượng này, bao gồm cả tác dụng ức chế miễn nhiễm và tổn thương thận. Gây tê tại chỗ và/hoặc vùng nên được dùng khi có chỉ định, đặc biệt là sau chấn thương hoặc phẫu thuật [72].
Thuốc an thần
Sự chọn lọc thuốc an thần được quyết định bởi độ sâu mong muốn của thuốc an thần, nhu cầu về tác dụng gây quên và dễ chuẩn độ. Đối với hồ hết các bệnh nhân thở máy, propofol và dexmedetomidine là những thuốc lý tưởng, với midazolam truyền liên tục như một giải pháp thay thế hàng thứ hai. Sự thiếu hụt các thuốc này đặt ra một thách thức lớn, đặc biệt là khi cần phải an thần sâu, chả hạn như trong điều trị liệt cơ [9]. Các thuốc benzodiazepin khác, ketamine, phenobarbital, thuốc mê dễ bay hơi (thí dụ: sevoflurane, isoflurane) hoặc thậm chí natri gamma-hydroxy-butyrate (GHB, gamma-OH) cũng có thể được dùng để đạt được an thần sâu nếu cần. Khi bệnh nhân không cần dùng thuốc an thần sâu, các lựa chọn thay thế bao gồm: benzodiazepin đứt quãng liều thấp để điều trị lo lắng (lorazepam, diazepam, clonazepam), thuốc chống loạn thần (levomepromazine, loxapine, haloperidol, cyamemazine, chlorpromazine và quetiapine) và clonidine. Nhiều thuốc trong số này đã không được nghiên cứu như thuốc an thần chính cho bệnh nhân nặng.
Thuốc liệt cơ (NMBA)
Truyền liên tiếp cisatracurium, atracurium, hoặc rocuronium thường được dành cho bệnh nhân ARDS với tình trạng thiếu oxy nặng hoặc khó chữa mặc dầu đã tối ưu hóa máy thở [13]. Trong trường hợp thiếu thuốc, một cách để bảo quản các thuốc này là cung cấp chúng không liên tục (liều lượng nhanh) hoặc “khi cần thiết” được hướng dẫn bởi đồng bộ thông khí hoặc dựa trên theo dõi tâm thần cơ. Nếu có thể, việc truyền thêm magiê có thể làm tăng hiệu ứng NMBA [73]. Vecuronium là một thuốc khác có thể được coi xét nhưng có liên can đến tình trạng liệt cơ kéo dài do rối loạn chức năng cơ quan, đặc biệt là suy thận [74].
Kết luận
Giảm đau và an thần là một thách thức ở bệnh nhân ARDS mà thuốc an thần sâu và NMBA thường được chỉ định. Để rút ngắn thời gian giải phóng khỏi thở máy, cải thiện kết cuộc của bệnh nhân và kiệm ước các nguồn lực của ICU, chỉ định của họ phải được chứng minh thường xuyên và các chỉ dẫn hiện hành về an thần/giảm đau được coi xét và vận dụng càng sớm càng tốt. Xử trí máy thở cơ học là điều tối quan yếu để tránh gây mê sâu không cần thiết. Phương pháp ABCDEF có thể nhận được một chữ cái mới là “R” để kiểm soát hệ thống hô hấp, ABCDEF-R là gói dành cho bệnh nhân ARDS hoặc thậm chí nói chung là dành cho bệnh nhân thở máy. Cần có bằng chứng để hỗ trợ cách tiếp cận mới này. Cần có các nghiên cứu sâu hơn liên tưởng đến việc xác nhận các dụng cụ điện sinh lý mới để đánh giá giảm đau/an thần ở bệnh nhân liệt và hiệu quả của các loại thuốc mới với thời kì đào thải nhanh. Những chiến lược mới này có thể tránh được cả việc lạm dụng thuốc và các triệu chứng đớn đau của bệnh nhân được điều trị không hiệu quả. rút cục, việc sử dụng tài liệu hợp tác gồm các chuyên gia từ Bắc Mỹ, Châu Âu và Úc này nên được coi là bước đầu tiên trong khi sự cộng tác sâu hơn với các chuyên gia từ các nhà nước khác nhau vẫn là một mục tiêu quan yếu cho công việc trong tương lai trong lĩnh vực này.
Tài liệu tham khảo
Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA. 2016;315:788–800. doi: 10.1001/jama.2016.0291. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Devlin JW, Skrobik Y, Gelinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46:e825–e873. doi: 10.1097/CCM.0000000000003299. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Chanques G, Drouot X, Payen JF. 2008–2018: ten years of gradual changes in the sedation guidelines for critically ill patients. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018;37:509–511. doi: 10.1016/j.accpm.2018.10.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Papazian L, Aubron C, Brochard L, Chiche JD, Combes A, Dreyfuss D, Forel JM, Guerin C, Jaber S, Mekontso-Dessap A, Mercat A, Richard JC, Roux D, Vieillard-Baron A, Faure H. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2019;9:69. doi: 10.1186/s13613-019-0540-9. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guerin C, Prat G, Morange S, Roch A, Investigators AS. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363:1107–1116. doi: 10.1056/NEJMoa1005372. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Chanques G, Conseil M, Roger C, Constantin JM, Prades A, Carr J, Muller L, Jung B, Belafia F, Cisse M, Delay JM, de Jong A, Lefrant JY, Futier E, Mercier G, Molinari N, Jaber S. Immediate interruption of sedation compared with usual sedation care in critically ill postoperative patients (SOS-Ventilation): a randomised, parallel-group clinical trial. Lancet Respir Med. 2017;5:795–805. doi: 10.1016/S2213-2600(17)30304-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ. Sedation intensity in the first 48 hours of mechanical ventilation and 180-day mortality: a multinational prospective longitudinal cohort study. Crit Care Med. 2018;46:850–859. doi: 10.1097/CCM.0000000000003071. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA. Early sedation with dexmedetomidine in critically ill patients. N Engl J Med. 2019;380:2506–2517. doi: 10.1056/NEJMoa1904710. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Payen JF, Chanques G, Futier E, Velly L, Jaber S, Constantin JM. Sedation for critically ill patients with COVID-19: Which specificities? One size does not fit all. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020;39:341–343. doi: 10.1016/j.accpm.2020.04.010. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Devlin JW, O'Neal HR, Jr, Thomas C, Barnes Daly MA, Stollings JL, Janz DR, Ely EW, Lin JC. Strategies to optimize ICU liberation (A to F) bundle performance in critically ill adults with Coronavirus disease 2019. Crit Care Explor. 2020;2:e0139. doi: 10.1097/CCE.0000000000000139. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ammar MA, Sacha GL, Welch SC, Bass SN, Kane-Gill SL, Duggal A, Ammar AA. Sedation, analgesia, and paralysis in COVID-19 patients in the setting of drug shortages. J Intensive Care Med. 2020 doi: 10.1177/0885066620951426. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Siow WT, Tang SH, Agrawal RV, Tan AYH, See KC. Essential ICU drug shortages for COVID-19: what can frontline clinicians do? Crit Care. 2020;24:260. doi: 10.1186/s13054-020-02971-x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Alhazzani W, Belley-Cote E, Moller MH, Angus DC, Papazian L, Arabi YM, Citerio G, Connolly B, Denehy L, FoxRobichaud A, Hough CL, Laake JH, Machado FR, Ostermann M, Piraino T, Sharif S, Szczeklik W, Young PJ, Gouskos A, Kiedrowski K, Burns KEA. Neuromuscular blockade in patients with ARDS: a rapid practice guideline. Intensive Care Med. 2020;46:1977–1986. doi: 10.1007/s00134-020-06227-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Murray MJ, DeBlock H, Erstad B, Gray A, Jacobi J, Jordan C, McGee W, McManus C, Meade M, Nix S, Patterson A, Sands MK, Pino R, Tescher A, Arbour R, Rochwerg B, Murray CF, Mehta S. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med. 2016;44:2079–2103. doi: 10.1097/CCM.0000000000002027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC (2019) Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 380:1997–2008 [PMC free article] [PubMed]
Gelinas C, Joffe AM, Szumita PM, Payen JF, Berube M, Shahiri TS, Boitor M, Chanques G, Puntillo KA. A psychometric analysis update of behavioral pain assessment tools for noncommunicative, critically ill adults. AACN Adv Crit Care. 2019;30:365–387. doi: 10.4037/aacnacc2019952. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Chanques G, Tarri T, Ride A, Prades A, De Jong A, Carr J, Molinari N, Jaber S. Analgesia nociception index for the assessment of pain in critically ill patients: a diagnostic accuracy study. Br J Anaesth. 2017;119:812–820. doi: 10.1093/bja/aex210. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Shahiri TS, Richard-Lalonde M, Richebe P, Gelinas C. Exploration of the nociception level (NOL) index for pain assessment during endotracheal suctioning in mechanically ventilated patients in the intensive care unit: an observational and feasibility study. Pain Manag Nurs. 2020 doi: 10.1016/j.pmn.2020.02.067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Vinclair M, Schilte C, Roudaud F, Lavolaine J, Francony G, Bouzat P, Bosson JL, Payen JF. Using pupillary pain index to assess nociception in sedated critically ill patients. Anesth Analg. 2019;129:1540–1546. doi: 10.1213/ANE.0000000000004173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Riker R, Fraser G, Simmons L, Wilkins M. Validating the sedation-agitation scale with the bispectral index and visual analog scale in adult ICU patients after cardiac surgery. Intensive Care Med. 2001;27:853–858. doi: 10.1007/s001340100912. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O'Neal PV, Keane KA, Tesoro EP, Elswick RK. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338–1344. doi: 10.1164/rccm.2107138. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, Pandharipande PP, Ball JA, Spronk P, Longrois D, Strom T, Conti G, Funk GC, Badenes R, Mantz J, Spies C, Takala J. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42:962–971. doi: 10.1007/s00134-016-4297-4. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Mehta S, Spies C, Shehabi Y. Ten tips for ICU sedation. Intensive Care Med. 2018;44:1141–1143. doi: 10.1007/s00134-017-4992-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet. 2010;375:475–480. doi: 10.1016/S0140-6736(09)62072-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Chanques G, Kress JP, Pohlman A, Patel S, Poston J, Jaber S, Hall JB. Impact of ventilator adjustment and sedationanalgesia practices on severe asynchrony in patients ventilated in assist-control mode. Crit Care Med. 2013;41:2177– 2187. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828c2d7a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Mehta S, Burry L, Cook D, Fergusson D, Steinberg M, Granton J, Herridge M, Ferguson N, Devlin J, Tanios M, Dodek P, Fowler R, Burns K, Jacka M, Olafson K, Skrobik Y, Hebert P, Sabri E, Meade M. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;308:1985–1992. doi: 10.1001/jama.2012.13872. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, Kollef MH. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999;27:2609–2615. doi: 10.1097/00003246199912000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Bucknall TK, Manias E, Presneill JJ. A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Crit Care Med. 2008;36:1444–1450. doi: 10.1097/CCM.0b013e318168f82d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, Mann C, Lefrant JY, Eledjam JJ. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34:1691–1699. doi: 10.1097/01.CCM.0000218416.62457.56. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Dodek P, Chanques G, Brown G, Norena M, Grubisic M, Wong H, Jaber S. Role of organisational structure in implementation of sedation protocols: a comparison of Canadian and French ICUs. BMJ Qual Saf. 2012;21:715–721. doi: 10.1136/bmjqs-2011-000083. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342:1471–1477. doi: 10.1056/NEJM200005183422002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Penk JS, Lefaiver CA, Brady CM, Steffensen CM, Wittmayer K. Intermittent versus continuous and intermittent medications for pain and sedation after pediatric cardiothoracic surgery; a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2018;46:123–129. doi: 10.1097/CCM.0000000000002771. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest. 1998;114:541–548. doi: 10.1378/chest.114.2.541. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, Vinayak A, Campbell-Bright S, Levitt J, Bourdet S, Ivanova A, Henderson AG, Pohlman A, Chang L, Rich PB, Hall J. A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2006;34:1326–1332. doi: 10.1097/01.CCM.0000215513.63207.7F. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Le Guen M, Liu N, Bourgeois E, Chazot T, Sessler DI, Rouby JJ, Fischler M. Automated sedation outperforms manual administration of propofol and remifentanil in critically ill patients with deep sedation: a randomized phase II trial. Intensive Care Med. 2013;39:454–462. doi: 10.1007/s00134-012-2762-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J. Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology. 2009;111:1308–1316. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181c0d4f0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Puntillo KA, Naidu R. Chronic pain disorders after critical illness and ICU-acquired opioid dependence: two clinical conundra. Curr Opin Crit Care. 2016;22:506–512. doi: 10.1097/MCC.0000000000000343. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Stollings J, Szumita P, Devlin J. Choice of analgesia and sedation. In: Posa SP, Stollings JL, editors. ICU liberation. Mount Prospect: Society of Critical Care Medicine; 2020. [Google Scholar]
Hutchison LC, O'Brien C. Changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly patient. J Pharm Pract. 2007;20:4–12. doi: 10.1177/0897190007304657. [CrossRef] [Google Scholar]
Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2004;57:6–14. doi: 10.1046/j.1365-2125.2003.02007.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Young C, Knudsen N, Hilton A, Reves JG. Sedation in the intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28:854–866. doi: 10.1097/00003246-200003000-00041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pandharipande P, Banerjee A, McGrane S, Ely EW. Liberation and animation for ventilated ICU patients: the ABCDE bundle for the back-end of critical care. Crit Care. 2010;14:157. doi: 10.1186/cc8999. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ely EW. The ABCDEF bundle: science and philosophy of how ICU liberation serves patients and families. Crit Care Med. 2017;45:321–330. doi: 10.1097/CCM.0000000000002175. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW. Improving hospital survival and reducing brain dysfunction at seven california community hospitals: implementing pad guidelines via the ABCDEF bundle in 6,064 patients. Crit Care Med. 2017;45:171–178. doi: 10.1097/CCM.0000000000002149. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, Thompson JL, Aldrich JM, Barr J, Byrum D, Carson SS, Devlin JW, Engel HJ, Esbrook CL, Hargett KD, Harmon L, Hielsberg C, Jackson JC, Kelly TL, Kumar V, Millner L, Morse A, Perme CS, Posa PJ, Puntillo KA, Schweickert WD, Stollings JL, Tan A, McGowan L, Ely EW. Caring for critically ill patients with the ABCDEF bundle: results of the ICU liberation collaborative in over 15,000 adults. Crit Care Med. 2019;47:3–14. doi: 10.1097/CCM.0000000000003482. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Devlin JW, Roberts RJ. Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU: benzodiazepines, propofol, and opioids. Anesthesiol Clin. 2011;29:567–585. doi: 10.1016/j.anclin.2011.09.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Arroyo-Novoa C, Figueroa-Ramos M, Puntillo K. Opioid and benzodiazepine iatrogenic withdrawal syndrome in patients in the Intensive Care Unit. AACN. 2019;30:353–364. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Wheeler KE, Grilli R, Centofanti JE, Martin J, Gelinas C, Szumita PM, Devlin JW, Chanques G, Alhazzani W, Skrobik Y, Kho ME, Nunnally ME, Gagarine A, Ergan BA, Fernando S, Price C, Lewin J, Rochwerg B. Adjuvant analgesic use in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Explor. 2020;2:e0157. doi: 10.1097/CCE.0000000000000157. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Dzierba AL, Brodie D, Bacchetta M, Muir J, Wasson L, Colabraro M, Gannon W, Connolly K, Biscotti M, Rietdijk W, Moitra V, Bakker J. Ketamine use in sedation management in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med. 2016;42:1822–1823. doi: 10.1007/s00134-016-4519-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Perbet S, Verdonk F, Godet T, Jabaudon M, Chartier C, Cayot S, Guerin R, Morand D, Bazin JE, Futier E, Pereira B, Constantin JM. Low doses of ketamine reduce delirium but not opiate consumption in mechanically ventilated and sedated ICU patients: a randomised double-blind control trial. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018;37:589–595. doi: 10.1016/j.accpm.2018.09.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Low-dose nocturnal dexmedetomidine prevents ICU delirium. a randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:1147–1156. doi: 10.1164/rccm.2017101995OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
L'Her E, Dy L, Pili R, Prat G, Tonnelier JM, Lefevre M, Renault A, Boles JM. Feasibility and potential cost/benefit of routine isoflurane sedation using an anesthetic-conserving device: a prospective observational study. Respir Care. 2008;53:1295–1303. [PubMed] [Google Scholar]
Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, Trine PO, Falquet Y, Charbit J, Roustan JP, Chanques G, Jaber S. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between inhaled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Intensive Care Med. 2011;37:933–941. doi: 10.1007/s00134-011-2187-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Jabaudon M, Boucher P, Imhoff E, Chabanne R, Faure JS, Roszyk L, Thibault S, Blondonnet R, Clairefond G, Guerin R, Perbet S, Cayot S, Godet T, Pereira B, Sapin V, Bazin JE, Futier E, Constantin JM. Sevoflurane for sedation in acute respiratory distress syndrome. a randomized controlled pilot study. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:792–800. doi: 10.1164/rccm.201604-0686OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Jerath A, Parotto M, Wasowicz M, Ferguson ND. Volatile anesthetics. Is a new player emerging in critical care sedation? Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:1202–1212. doi: 10.1164/rccm.201512-2435CP. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
van Haren F, Pham T, Brochard L, Bellani G, Laffey J, Dres M, Fan E, Goligher EC, Heunks L, Lynch J, Wrigge H, McAuley D. Spontaneous breathing in early acute respiratory distress syndrome: insights from the large observational study to understand the global impact of severe acute respiratory failure study. Crit Care Med. 2019;47:229–238. doi: 10.1097/CCM.0000000000003519. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Goligher EC, Dres M, Patel BK, Sahetya SK, Beitler JR, Telias I, Yoshida T, Vaporidi K, Grieco DL, Schepens T, Grasselli G, Spadaro S, Dianti J, Amato M, Bellani G, Demoule A, Fan E, Ferguson ND, Georgopoulos D, Guerin C, Khemani RG, Laghi F, Mercat A, Mojoli F, Ottenheijm CAC, Jaber S, Heunks L, Mancebo J, Mauri T, Pesenti A, Brochard L. Lung and diaphragm-protective ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2020;191:1105–1115. [Google Scholar]
Jung B, Constantin JM, Rossel N, Le Goff C, Sebbane M, Coisel Y, Chanques G, Futier E, Hugon G, Capdevila X, Petrof B, Matecki S, Jaber S. Adaptive support ventilation prevents ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in piglet: an in vivo and in vitro study. Anesthesiology. 2010;112:1435–1443. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181d7b036. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Demoule A, Molinari N, Jung B, Prodanovic H, Chanques G, Matecki S, Mayaux J, Similowski T, Jaber S. Patterns of diaphragm function in critically ill patients receiving prolonged mechanical ventilation: a prospective longitudinal study. Ann Intensive Care. 2016;6:75. doi: 10.1186/s13613-016-0179-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2159–2168. doi: 10.1056/NEJMoa1214103. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Guerin C, Beuret P, Constantin JM, Bellani G, Garcia-Olivares P, Roca O, Meertens JH, Maia PA, Becher T, Peterson J, Larsson A, Gurjar M, Hajjej Z, Kovari F, Assiri AH, Mainas E, Hasan MS, Morocho-Tutillo DR, Baboi L, Chretien JM, Francois G, Ayzac L, Chen L, Brochard L, Mercat A. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Intensive Care Med. 2018;44:22–37. doi: 10.1007/s00134-017-4996-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Heider J, Bansbach J, Kaufmann K, Heinrich S, Loop T, Kalbhenn J. Does volatile sedation with sevoflurane allow spontaneous breathing during prolonged prone positioning in intubated ARDS patients? A retrospective observational feasibility trial. Ann Intensive Care. 2019;9:41. doi: 10.1186/s13613-019-0517-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Solverson K, Weatherald J, Parhar KKS. Tolerability and safety of awake prone positioning COVID-19 patients with severe hypoxemic respiratory failure. Can J Anaesth. 2020 doi: 10.1007/s12630-020-01787-1. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Langer T, Santini A, Bottino N, Crotti S, Batchinsky AI, Pesenti A, Gattinoni L. "Awake" extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): pathophysiology, technical considerations, and clinical pioneering. Crit Care. 2016;20:150. doi: 10.1186/s13054-016-1329-y. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Swol J, Shekar K, Protti A, Tukacs M, Broman LM, Barrett NA, Mueller T, Peek GJ, Buscher H. Extubate before VV ECMO decannulation or decannulate while remaining on the ventilator? The EuroELSO 2019 weaning survey. ASAIO J. 2020 doi: 10.1097/MAT.0000000000001237. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Lehr CJ, Zaas DW, Cheifetz IM, Turner DA. Ambulatory extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation: walking while waiting. Chest. 2015;147:1213–1218. doi: 10.1378/chest.14-2188. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Lemaitre F, Hasni N, Leprince P, Corvol E, Belhabib G, Fillatre P, Luyt CE, Leven C, Farinotti R, Fernandez C, Combes A. Propofol, midazolam, vancomycin and cyclosporine therapeutic drug monitoring in extracorporeal membrane oxygenation circuits primed with whole human blood. Crit Care. 2015;19:40. doi: 10.1186/s13054-015-0772-5. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Shekar K, Fraser JF, Smith MT, Roberts JA. Pharmacokinetic changes in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. J Crit Care. 2012;27(741):e718–e749. [PubMed] [Google Scholar]
Marini J, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020;323:2329–2330. doi: 10.1001/jama.2020.6825. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:126–134. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60105-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Huang L, Lin G, Tang L, Yu L, Zhou Z. Special attention to nurses' protection during the COVID-19 epidemic. Crit Care. 2020;24:120. doi: 10.1186/s13054-020-2841-7. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Capdevila M, Ramin S, Capdevila X. Regional anesthesia and analgesia after surgery in ICU. Curr Opin Crit Care. 2017;23:430–439. doi: 10.1097/MCC.0000000000000440. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Queiroz Rangel Micuci AJ, Vercosa N, Filho PAG, de Boer HD, Barbosa DD, Cavalcanti IL. Effect of pretreatment with magnesium sulphate on the duration of intense and deep neuromuscular blockade with rocuronium: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2019;36:502–508. doi: 10.1097/EJA.0000000000001003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Segredo V, Caldwell J, Matthay M, Sharma M, Gruenke L, Miller R. Persistent paralysis in critically ill patients after long-term administration of vecuronium. N Engl J Med. 1992;327:524–528. doi: 10.1056/NEJM199208203270804. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
