chỉ dẫn sử dụng APRV cho bệnh nhân COVID-19
Josh Farkas
https://emcrit.org/ibcc/covid-aprv/
Lời nói đầu
APRV có thể hơi đáng sợ đối với những người không quen sử dụng nó. Mọi người đều có cách thiết lập các tham số hơi khác nhau. Tuy nhiên, theo thời kì tôi đã tin rằng APRV là một chế độ dễ độ lượng hơn hầu hết mọi người nhận ra. Hoàn hảo là kẻ thù của tốt. Miễn là các cài đặt là hợp lý, các hiệu ứng lâm sàng có thể giống nhau.
Cho đến nay, chúng tôi đã có thành công đáng kể với APRV ở bệnh nhân COVID. Điều này đã cho phép chúng tôi hỗ trợ và rút ống cho một số bệnh nhân thành công, đồng thời tránh liệt cơ, nằm sấp, an thần sâu, thuốc giãn mạch phổi dạng hít hoặc ECMO. Bệnh nhân thường có thể được cai máy từ 100% FiO 2 đến 50% FiO 2 trên APRV trong vòng 6-12 giờ khi họ từ từ huy động. Do đó, APRV có thể là một chế độ có thể làm giảm tiêu pha thuốc (thí dụ: cisatracurium) và hạn chế ăn tiêu của PPE (tỉ dụ: nằm sấp một bệnh nhân xúc tiếp với nhiều người, nhiều lần và tiêu thụ nhiều PPE).
Có một cuộc bàn cãi đáng kể về sinh lý bệnh của suy hô hấp COVID. Đây là một bệnh phức tạp, có thể thách thức bất kỳ cơ chế đơn giản nào. Tuy nhiên, tôi đấu tin rằng một vấn đề sinh lý bệnh chính là sự mất huy động (de-recruitment).
Điều này có thể giảng giải những ích của CPAP và nằm sấp tỉnh ngủ (awake proning). Nó cũng giải thích tại sao APRV tốt cho những bệnh nhân này (video về khái niệm này bên dưới).
Một nhóm bệnh nhân có thể không được hưởng lợi từ APRV là những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn đáng kể (ví dụ, COPD hoặc hen). Những bệnh nhân như vậy có thiên hướng tích lũy áp lực trong lồng ngực quá mức (PEEP tự động) với bất kỳ chế độ máy thở nào. APRV có khả năng làm trầm trọng thêm điều này. APRV có thể được dùng cẩn trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn nhẹ hoặc làng nhàng (cần hiểu rằng bệnh nhân có thể đề nghị T-Low dài thất thường và cần phải theo dõi cẩn thận để bảo đảm thông khí đầy đủ).
tham số
P-High
Phạm vi điển hình từ 15-35 cm (cao hơn 35 có thể hiếm khi được đề nghị trong béo phì nặng).
ban sơ, đích này được nhắm mục tiêu ở mức cao (~ 30 cm), sau đó giảm dần theo thời gian khi quá trình oxy hóa được cải thiện.
Các vấn đề với P-High quá mức:
Căng phổi quá mức (overdistention).
Có thể làm giảm huyết động bằng cách gây tâm phế cấp.
Các vấn đề với P-High không đầy đủ:
Không huy động dẫn đến giảm oxy máu.
Mở và đóng phế nang lặp đi lặp lại gây ra atelectotrauma.
P-High cung cấp áp lực đẩy cho hơi thở thoát ra, đây là cơ chế mà APRV cung cấp tương trợ cơ học cho công thở. P-High không đầy đủ có thể gây ra sự hỗ trợ máy thở không đầy đủ, làm tăng công hô hấp.
P-Low
Luôn đặt giá trị này bằng zero.
T-High
T-High là trình điều khiển của tần số “xả” (release) (nghĩa là tần số của hơi thở cơ học hoặc hơi thở tụt xuống
Tần số “xả” = 60/(T-High + T-Low). Vì TLow là nhỏ, nên giá trị này ngót nghét bằng 60/T-High.
ban sơ, T-High thường được đặt ~ 5 giây, để đạt được ~ 12 lần “xả” mỗi phút.
Khi bệnh nhân cai hỗ trợ máy thở, T-High sẽ được tăng lên (Kéo căng = stretched) và tần suất “xả” sẽ giảm.
Vấn đề nếu T-High quá ngắn:
Quá nhiều lần “xả” có thể dẫn đến giảm huy động (bằng cách giảm áp lực đường thở nhàng nhàng).
APRV ngừng bảo vệ phổi và bắt đầu giống như thông khí kiểm soát áp lực chung.
Các vấn đề nếu T-High quá dài:
Quá ít lần “xả” có thể gây ra ứ CO 2 .
Hơi thở “xả” là những gì cung cấp hỗ trợ cơ học để hỗ trợ công hô hấp của bệnh nhân. nên, nếu T-High quá dài, máy thở sẽ không hoạt động nhiều để hỗ trợ công hô hấp của bệnh nhân (và điều này bắt đầu giống với CPAP).
T-Low
Nói chung, 0,5 giây là một trị số hợp lý để bắt đầu và sẽ không quá xa đối với bệnh nhân COVID.
Đối với bệnh nhân mắc bệnh nền COPD, có thể cần T-Low lâu hơn (ví dụ: 0,8-1,5 giây).
Có hai cách để đặt T-Low:
Phương pháp truyền thống: (Điều này phức tạp và cần được đào tạo đáng kể về APRV.) Trong bệnh nhân thở ra tiêu cực, T-Low có thể được đo bằng cách so sánh lưu lượng cuối thì thở ra với lưu lượng thở ra đỉnh. mục tiêu thường nhật là lưu lượng cuối thì thở ra 75% lưu lượng thở ra đỉnh. Tuy nhiên, nếu hơi thở “xả” ổn định 8 cc/kg, có thể nên giảm T-Low hơn nữa.
Phương pháp vắn tắt: (Điều này dễ thực hiện hơn và cần ít đào tạo hơn.) Điều chỉnh T-Low để nhắm mục tiêu thể tích hơi thở ~ 6-8 cc/kg. Đối với những bệnh nhân đang tích cực thở bằng máy thở, đây có thể là phương pháp duy nhất có thể dùng (vì đường cong lưu lượng có thể khác nhau giữa các hơi thở khác nhau do cố gắng của bệnh nhân, cản ngăn không thực hành được phương pháp truyền thống).
Vấn đề nếu T-Low quá ngắn:
Hơi thở “xả” quá nhỏ, dẫn đến thông khí không hiệu quả. Máy thở không tương trợ công hô hấp.
Đây thường không phải là một vấn đề lớn, vì vậy, khi nghi tốt hơn là sai ở khía cạnh đặt T-Low quá ngắn.
Vấn đề nếu T-Low quá dài:
Hơi thở “xả” quá lớn, gây ra tình trạng mất huy động (dẫn đến giảm oxy máu và cả ứ CO 2 máu).
Đóng/mở lặp đi lặp lại của phế nang trong hơi thở “xả” gây ra chấn thương cho phổi (atelectotrauma).
Đây có thể là một vấn đề lớn - và thật lòng mà nói đó là gót chân Achilles của APRV. May mắn thay, điều này là có thể tránh được với việc theo dõi đầy đủ và giữ TLow ở phía ngắn hơn.
FiO 2
Cai FiO 2 tích cực xuống để đạt độ bão hòa ~ 88-94%.
Chuẩn độ một cách nhất quán và tích cực FiO 2 đến giá trị thấp nhất có thể của nó cho phép FiO 2 trở nên một máy đo tình trạng huy động.
Nếu yêu cầu FiO 2 càng ngày càng tăng, điều này gợi ý mất huy động hoặc suy giảm chức năng phổi khác (tỉ dụ, tràn khí màng phổi).
Cài đặt Ban đầu
Cài đặt máy thở
P-High
Bắt đầu ở 25-35 cm, liền tù tù nhất ~ 2830 cm.
sức ép cao hơn rất hữu ích cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu sâu hơn và những bệnh nhân mắc bệnh béo phì. tỉ dụ:
Trọng lượng thường nhật và phải cài 100% FiO 2 trên APRV: đặt P-High thành 30 cm.
Bệnh béo phì và phải cài 100% FiO 2 trên APRV: đặt P-High đến 35 cm.
P-Low
Luôn luôn đặt bằng zero.
T-High
Đặt thành 5 giây.
T-Low
Đặt 0,5 giây Ban đầu (hoặc 0,8 giây ở bệnh nhân COPD).
FiO 2
Bắt đầu ở mức 100%, hăng hái cai Thông số này càng nhanh càng tốt.
Thở thiên nhiên phải được hỗ trợ
Máy thở của Drager hoặc Puritan Bennett: đảm bảo Bù ống tự động (ATC) được bật. Điều này sẽ cung cấp một lượng áp lực hạp được thiết kế để vượt qua sức cản của ống nội khí quản.
Máy thở không có bù ống tự động: thêm hỗ trợ sức ép 5 cm.
Ảnh hưởng huyết động
Một số bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp do tăng sức ép đường thở và giảm trở lại tĩnh mạch.
Theo dõi huyết động rất cẩn thận (ví dụ: đo áp huyết chu kỳ mỗi phút).
Cần có một ngưỡng thấp để bắt đầu dùng thuốc vận mạch trước.
Một số bệnh nhân đích thực bị giảm thể tích máu (thí dụ, do uống kém và đi tả) có thể đề nghị bù dịch hợp lý.
Giám sát
Độ bão hòa oxy
Việc này thật cần thiết.
Độ bão hòa oxy cho thấy việc cung cấp oxy nhiều hơn là PaO 2 . Vì lý do này, độ bão hòa oxy nói chung là đủ để theo dõi quá trình oxy hóa (không cần ABG).
Thể tích hơi thở “xả”
Còn tranh biện: thể tích này cần phải được kiểm soát chặt đẹp như thế nào.
thị hiếu của tôi là giữ mức này thường dưới ~ 8 cc/kg nếu có thể (tỉ dụ: bằng cách giảm T-Low).
Nếu hơi thở “xả” rất nhỏ (thí dụ < 4="" cc="kg)," thì="" hãy="" xem="" xét="" tăng="" t-low.<="p">
thay của bệnh nhân
Máy thở sẽ hiển thị phần trăm thông khí phút được thực hành bằng hơi thở tự nhiên của bệnh nhân.
Lượng thông khí lý tưởng được thực hành bởi bệnh nhân sẽ thay đổi dựa trên bối cảnh lâm sàng.
Ban đầu, trong khi bệnh nhân cực kỳ ốm yếu, ~ 10-30% có thể là một đích tốt.
Khi bệnh nhân cải thiện, họ có thể thực hiện nhiều công hơn (tỉ dụ: ~ 30-60% thông khí phút).
Nếu bệnh nhân không tự nhiên thở được, hãy thử giảm thuốc an thần để xúc tiến hô hấp tự phát.
Nếu bệnh nhân đóng góp quá nhiều vào công hô hấp, về mặt lý thuyết có thể dẫn đến mỏi mệt theo thời kì.
Cân nhắc thêm thuốc an thần nếu bệnh nhân lo lắng/kích động.
xem xét tăng mức tương trợ (ví dụ: tăng PHigh và giảm T-High), đặc biệt nếu lo ngại rằng bệnh nhân có thể mệt mỏi.
Thông khí phút
Thông khí phút bình thường là khoảng ~ 6-8 lít/phút. Bệnh nhân mắc bệnh phổi, tăng chuyển hóa hoặc cân nặng lớn hơn sẽ cần nhiều hơn để thanh thải CO 2 đầy đủ.
Theo dõi thông khí phút theo thời gian là một lề thói tốt, vì đây có thể là một dấu hiệu sớm của một loạt các vấn đề:
Nếu thông khí phút rất thấp (thí dụ
< 4="" lít="phút)," bệnh="" nhân="" có="" khả="" năng="" bị="" ứ="" co
Nếu thông khí phút rất cao (tỉ dụ 12 lít/phút), thì bệnh nhân có thể lo lắng hoặc tăng thông khí khoảng chết (thí dụ do tắc mạch phổi).
CO 2 cuối triều?
Độ xác thực của etCO 2 trong APRV có thể thay đổi, tùy thuộc vào kích thước của hơi thở và kiểu thở.
khuynh hướng là hợp lý, nhưng nó không hoàn toàn đáng tin.
Kết hợp thông khí phút và thiên hướng etCO 2 với nhau có thể cung cấp thông báo tốt hơn so với riêng rẽ.
ABG/VBG
Một khí máu đôi khi có thể có ích (để tương quan với etCO 2 và thông khí phút).
Bệnh nhân COVID được phép thở thiên nhiên qua APRV có thiên hướng điều chỉnh CO 2 của chính họ - nên chi việc đo khí máu liền tù tù dường như không cấp thiết.
Xử lý sự cố
Giảm oxy máu
Nói chung, điều này phản chiếu việc mất huy động (mặc dầu các khả năng khác có thể bao gồm tràn khí màng phổi, shunt từ trái sang phải do tâm phế và viêm phổi hệ trọng đến máy thở).
Nếu nghiêm trọng, xem xét siêu thanh phổi để loại trừ tràn khí màng phổi.
Chuẩn độ cài đặt APRV:
Tăng P-High là cách đốn để tăng sức ép đường thở làng nhàng và xúc tiến huy động.
Tăng T-High cũng sẽ có xu hướng tăng sức ép đường thở làng nhàng (nhưng điều này có thể làm giảm số lần hít vào và do đó làm giảm sự tương trợ của máy thở cơ học).
Toan máu
Dung nạp với ứ CO 2 máu cho phép xuống tới pH ~ 7,15 (hoặc thậm chí thấp hơn nếu dung nạp huyết động). Trước khi gắng giảm PaCO 2 , hãy suy nghĩ thật kỹ xem bạn có thực thụ cần phải làm điều này không.
Nếu bệnh nhân dung nạp PaCO 2 cao và lâm sàng tốt, điều tốt nhất thường là để như vậy. Các can thiệp được liệt kê dưới đây sẽ có khuynh hướng làm giảm PaCO 2 , nhưng có thể đạt được điều này với phí bảo vệ phổi ít hơn.
Cách tốt nhất để cải thiện pH thường là điều chỉnh thể axit/bazơ chuyển hóa (tỉ dụ, bicarbonate IV đối với nhiễm toan chuyển hóa không anion gap). Đẩy bicarbonate lên ~ 28-32 mEq/dL sẽ giúp đạt được độ pH đầy đủ dễ dàng hơn rất nhiều nếu đây là một vấn đề.
Nếu bạn quyết định thử giảm pCO 2 :
Nếu bệnh nhân không thở tự nhiên, hãy cai an thần để khuyến khích thở thiên nhiên nhiều hơn (xem núm của bệnh nhân ở trên).
Nếu hơi thở “xả” nhỏ (thí dụ < 6="" cc="kg)," hãy="" xem="" xét="" tăng="" t-low.<="p">
Giảm T-high sẽ tăng tần suất “xả”, do đó làm tăng thông khí phút. Tuy nhiên, điều này có thể đe dọa làm giảm áp lực đường thở trung bình. Do đó, việc tăng P-High đồng thời 1-2 cm có thể được xem xét cùng với việc giảm T-High, để duy trì sức ép đường thở nhàng nhàng ổn định.
Bắt đầu cai máy
Sẵn sàng cai máy
Bệnh nhân nên thở thiên nhiên với tốc độ hợp lý (ví dụ 10-25 nhịp thở/phút). đích là một bệnh nhân yên nhưng tỉnh ngủ. Điều này có thể được tạo điều kiện bằng cách giảm đau đầy đủ (thêm về điều này ở đây).
FiO 2 ~ 50% hoặc thấp hơn.
Không có vấn đề lớn với thanh thải CO 2 hoặc giảm thông khí.
Bệnh nhân đã sẵn sàng trên lâm sàng để đảm đang nhiều hơn công hô hấp (tỉ dụ, không bị sốc nặng).
Cai máy: giảm xuống và kéo dài (“drop and stretch”)
Giảm P-High theo gia số 2 cm và kéo dài Thigh theo mức tăng 0,5-2 giây.
Điều này có thể được thực hiện cứ sau 4-8 giờ để cho bệnh nhân dung nạp.
tiếp kiến điều này cho đến khi bệnh nhân được cai máy xuống mức P cao ~ 18 cm và cao T 10 giây.
Theo dõi quá trình giảm độ bão hòa, tăng công thở hoặc thở nhanh. (Xem: phần giám sát ở trên.)
thí nghiệm thở tự phát
Điều này rất gây tranh luận. Tôi không biết về bất kỳ bằng chứng cấp cao nào về cách thực hành SBT (spontaneous breathing trial) trong bối cảnh APRV. Tài liệu này đốn dựa trên việc điều chỉnh các khái niệm chung về SBT trong thông khí hỗ trợ/kiểm soát với APRV. Sau khi đạt được mức tương trợ vừa phải, khái niệm SBT là đột ngột loại bỏ tuốt tuột các tương trợ theo cách hơi hiếu chiến và theo dõi cẩn thận bệnh nhân. Tốt nhất là xác định xem bệnh nhân có thất bại hay không trong khi ETT vẫn còn.
Sẵn sàng cho thể nghiệm thở tự phát
FiO 2 là ~ 50% hoặc thấp hơn.
P-High đã được cai đến 18 cm hoặc thấp hơn.
T-High đã được kéo dài đến 10 giây.
Bệnh nhân tỉnh táo, thở thiên nhiên qua APRV và cung cấp một lượng đáng kể công hô hấp (ví dụ 40%).
Bệnh nhân ổn định (ví dụ, không cần hỗ trợ vận mạch liều cao).
Kỹ thuật số 1: bệnh nhân có thể rút ống ra thở BIPAP (tỉ dụ: cộng tác, không tiết, không chống chỉ định với BiPAP)
thí nghiệm thở tự phát được thực hiện như sau:
Lý tưởng nhất: Đặt máy thở thành CPAP ở mức 10 cm khi bật bù ống tự động (ATC).
ngoại giả: Có thể sử dụng chế độ tương trợ áp lực với PEEP là 10 cm và hỗ trợ áp lực (áp lực đẩy) là 5 cm.
Theo dõi bệnh nhân trong 2 giờ (để bảo đảm không có tình trạng mất huy động muộn).
Nếu bệnh nhân tốt, hãy xem xét rút ống ra thở BiPAP (tỉ dụ: áp lực hít vào 15 cm trên áp lực thở ra 10 cm).
Nếu bệnh nhân chẳng thể chịu đựng được thí nghiệm, hãy đưa họ trở lại cài đặt APRV trước đó của họ (thí dụ: P-High 18 cm, v.v.).
Kỹ thuật # 2: bệnh nhân không thể rút nội khí quản sang BiPAP
thí nghiệm thở tự phát được thực hành như sau:
thực hiện thí nghiệm thở tự nhiên truyền thống bằng cách dùng thông khí hỗ trợ sức ép (tương trợ sức ép 5 cm trên PEEP 5 cm).
Theo dõi bệnh nhân trong 2 giờ (để bảo đảm không có tình trạng mất huy động muộn).
Nếu bệnh nhân làm tốt, hãy cân nhắc rút ống ra thở ống thông mũi lưu lượng cao (tỉ dụ: lưu lượng 60 lít/phút và 50% FiO 2 )
Nếu bệnh nhân chẳng thể chịu đựng được thí nghiệm, hãy đưa họ trở lại cài đặt APRV trước đó của họ (ví dụ: P-High 18 cm, v.v.)
Câu hỏi và bàn bạc
Để giữ cho trang này nhỏ và nhanh, các câu hỏi và đàm đạo về bài đăng này có thể được tìm thấy trên một trang khác ở đây.
Cạm bẫy
Trì hoãn khởi đầu APRV cho đến khi bệnh nhân bị thất bại với thở máy bình thường và tích lũy tổn thương phổi đáng kể.
Dùng thuốc giãn cơ sớm trước khi thể nghiệm APRV (một khi bệnh nhân bị liệt cơ, APRV ít hiệu quả hơn và ít có lợi hơn).
Nỗi sợ hãi quá mức của việc mất huy động dẫn đến việc làm chậm cai APRV.
Cho phép quá ít thời gian cho một thể nghiệm APRV (huy động diễn ra trong khoảng thời gian vài giờ, bởi vậy thường không rõ ràng rằng APRV đang hoạt động tốt).
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
