Những điều mà thầy thuốc hồi sức nên biết về Tocilizumab
What every intensivist should know about Tocilizumab
Daniel Andrea Hofmaenner, Pedro David Wendel Garcia, Christoph Camille Ganter, Silvio D. Brugger, Philipp Karl Buehler and Sascha David
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
Các chiến lược điều trị chống lại bệnh do vi rút corona (COVID) -19 đã được nghiên cứu kể từ khi ghi nhận SARS-CoV-2. Các chiến lược chống virus như Remdesivir đã cho thấy hiệu quả trong giai đoạn đầu của bệnh [1]. Sự tiến triển thường được xúc tiến bởi phản ứng của vật chủ bị rối loạn điều chỉnh, kích hoạt kiểu hình tăng viêm. Ở trạng thái này, thuốc chống nhiễm trùng kém hơn so với chiến lược chống viêm. Dexamethasone cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân COVID-19 bị viêm phổi cần thở oxy [2]. Tocilizumab - một kháng thể kháng thụ thể IL-6 ở người (IL-6R) được nhân tính hóa thuộc phân lớp IgG1 - đã được chú ý do có lợi ích hiệp đồng tiềm năng về khả năng sống sót [3], đặc biệt là ở một số quần thể nhỏ nhất định. Tocilizumab không còn xa lạ với các bác sĩ thấp khớp vì nó đã được dùng rộng rãi để điều trị các bệnh lý khác nhau như viêm khớp dạng thấp.
Mặc dù một số thầy thuốc hồi sức đã có kinh nghiệm với Tocilizumab để kiểm soát hội chứng phóng thích cytokine hệ trọng đến CAR-T (CRS, cytokine release syndrome), nhưng nó vẫn là một thứ xa lạ trong khí giới của những thầy thuốc hồi sức. Tuy nhiên, nhiều đồng nghiệp đã dùng loại thuốc này dựa trên dữ liệu gần đây để điều trị COVID-19 nghiêm trọng. Với các đặc điểm sinh vật học chưa biết của nó trong bối cảnh coi ngó quan trọng, chúng tôi đã phân tách quá trình dọc của IL-6, cùng với protein phản ứng C (CRP), procalcitonin (PCT) và số lượng bạch cầu ở 16 bệnh nhân COVID-19 (Hình 1). Các đặc điểm căn bản và kết quả được chứng minh trong Bảng 1. Tocilizumab hầu như chỉ được dùng nếu có sự tiến triển của bệnh (nghĩa là yêu cầu thông khí lấn chiếm ở những bệnh nhân thở oxy lưu lượng cao hoặc xấu đi ở những bệnh nhân được thở máy xâm nhập) mặc dầu đã dùng steroid trước đó. Ngoài các tác dụng phụ được ít [3], chúng tôi muốn làm trổi các hiện tượng sau:
Tăng IL-6:
Nồng độ IL-6 trong huyết thanh tăng nhanh và sâu (lên đến 38 ×), đạt đỉnh vào khoảng ngày thứ 3-5 và tăng cao trong nhiều ngày sau khi dùng Tocilizumab. Sự gia tăng có thể so sánh được cũng đã được biểu thị trong các nghiên cứu khác [4].
Hình 1 Diễn biến dọc hơn 20 ngày sau khi dùng Tocilizumab ở 16 bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng. Các đốm màu ở hộp-và-râu (box and whiskers blots) cùng với vùng có màu cho thấy mức độ lưu hành của: a. Interleukin (IL)-6, b. protein phản ứng C (CRP), c. procalcitonin (PCT) và d. bạch huyết cầu. Ngày 0 = dùng Tocilizumab (8 mg/kg thể trọng, tối đa: 800 mg)
Ức chế CRP:
Theo các tài liệu trước đây [4], phong tỏa IL-6R dẫn đến ức chế lâu dài các tác nhân gây hiệu ứng hạ nguồn như CRP. Trong nhóm thuần tập của chúng tôi, hiệu ứng này được quan sát thấy trong khoảng 14 ngày khiến việc sử dụng nó trên lâm sàng như một dấu ấn sinh học của nhiễm trùng là vô dụng (“điểm mù CRP”).
Số lượng bạch huyết cầu và PCT không đổi thay:
dù rằng có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế, số lượng bạch cầu và PCT không bị ảnh hưởng bởi Tocilizumab và có thể cung cấp thêm thông báo trong “điểm mù CRP”. Tuy nhiên, sự can hệ của những hiện tượng này vẫn chưa được làm minh bạch trong COVID-19 và cần được nhìn trong bối cảnh riêng lẻ.
Ngoài ra, chúng tôi muốn làm trội hai góc cạnh quan yếu khi quản lý Tocilizumab:
Tăng nguy cơ nhiễm trùng:
Phong tỏa IL-6R làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng và không được dùng trong nhiễm trùng huyết. Các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, vi rút và nhiễm trùng cơ hội đã được thưa [5].
Bảng 1 Đặc điểm căn bản và kết quả của 16 bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng
Phát triển/làm nặng thêm bệnh não:
Do dược lực học của nó, Tocilizumab không thể vượt qua hàng rào máu não nhưng làm tăng lượng IL-6 lưu hành (một phân tử nhỏ có thể dễ dàng làm như vậy) lên đến 3800%. Hiện tượng gây ra bệnh não này được biết đến từ CRS liên quan đến CAR-T và cần được coi xét khi dùng Tocilizumab cho bệnh nhân tỉnh ngủ (đặc biệt trong tình trạng mê sảng) [6]. Trong khi nó đã được dùng trong văn cảnh CAR-T theo thuật toán tiêu chuẩn thường là trước steroid, trong COVID-19, tác dụng của Tocilizumab có thể khác sau khi dùng steroid trước.
Về mặt cơ học, người ta đã đề xuất rằng sự gia tăng IL-6 là kết quả của quá trình phong tỏa IL-6R, ức chế sự nội hóa của IL-6 sau khi thắt chặt với thụ thể của nó. Nói cách khác, IL-6R bị chặn sẽ phóng thích IL-6 tích lũy vào tuần hoàn. Người ta có thể suy đoán rằng sự gia tăng IL-6 nhất thiết phản ảnh sự sinh sản cục bộ của nó trong phổi bị viêm và sự gia tăng này thậm chí có thể có ích để dự đoán đáp ứng Tocilizumab trên lâm sàng. Trong nhóm thuần tập khá nhỏ của chúng tôi, không có sự dị biệt nào giữa những người sống sót và những người không sống sót có thể được phát hiện, nhưng một thể nghiệm có kiểm soát sẽ là mong muốn.
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
