Thông khí bảo vệ và kết cục của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19: một nghiên cứu thuần tập
Protective ventilation and outcomes of critically ill patients with COVID-19: a cohort study
Juliana C. Ferreira, Yeh‑Li Ho , Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen , Luiz Marcelo Sa Malbouisson, Leandro Utino Taniguchi, Pedro Vitale Mendes, Eduardo Leite Vieira Costa , Marcelo Park , Renato Daltro‑Oliveira, Roberta M. L. Roepke, Joao M. Silva‑Jr , Maria Jose Carvalho Carmona and Carlos R. R. Carvalho on behalf of EPICCoV Study Group
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
Tóm tắt
Bối cảnh
Khoảng 5% bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp và cần hỗ trợ thở máy, tuy nhiên người ta vẫn biết rất ít về tác động của chiến lược thở máy trong COVID19. đích của chúng tôi là mô tả các đặc điểm căn bản, các thông số thở và kết quả của những bệnh nhân bị bệnh nặng ở trung tâm COVID-19 lớn nhất ở Sao Paulo, Brazil, trong đợt bùng phát trước tiên của đại dịch.
Phương pháp
Nhóm thuần tập này bao gồm các bệnh nhân COVID-19 được đưa vào các đơn vị chăm nom đặc biệt (ICU) của một bệnh viện với 94 giường ICU, con số được mở rộng lên 300 trong thời kỳ đại dịch như một phần của kế hoạch chuẩn bị sẵn sàng của quốc gia. Dữ liệu bao gồm nhân khẩu học, các liệu pháp hỗ trợ cuộc sống nâng cao và các thông số máy thở. Kết quả chính là sống sót sau 28 ngày. Chúng tôi đã dùng mô hình Cox đa biến để rà mối hệ trọng giữa thông khí bảo vệ và khả năng sống sót, điều chỉnh tỷ lệ PF, pH, độ giãn nở và PEEP.
Kết quả
Chúng tôi đưa vào nghiên cứu 1503 bệnh hiền hậu ngày 30 tháng 3 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020. Tuổi làng nhàng là 60 ± 15 tuổi, và 59% là nam giới. Trong 28 ngày theo dõi, 1180 (79%) bệnh nhân cần thông khí thâm nhập và 666 (44%) tử vong. Đối với 984 bệnh nhân được thở máy trong 24 giờ trước nhất ở ICU, thể tích khí lưu thông làng nhàng là 6,5 ± 1,3 mL/kg trọng lượng thân lý tưởng, áp lực bình nguyên là 24 ± 5 cmH 2 O, độ giãn nở của hệ thống hô hấp là 31,9 (24,4–40,9 ) mL/cmH 2 O, và 82% bệnh nhân được thở máy với hệ thống thông khí bảo vệ. Thông khí không lấn chiếm được sử dụng ở 21% bệnh nhân và 36% nằm sấp. Độ giãn nở có liên can đến sự sống sót và không cho thấy một mô hình hai phương thức tương trợ sự hiện diện của hai kiểu hình. Trong mô hình đa biến, thông khí bảo vệ (aHR 0,73 [95% CI 0,57–0,94]), được điều chỉnh theo tỷ lệ PF, độ giãn nở, PEEP và pH động mạch, có can dự độc lập với tỷ lệ sống sót.
Kết luận
Trong thời kỳ cao điểm của dịch ở Sao Paulo, những bệnh nhân nặng do COVID-19 thường phải thở máy và tỷ lệ tử vong cao. Phát hiện của chúng tôi cho thấy mối liên tưởng giữa chiến lược thở máy và tỷ lệ tử vong, làm trội tầm quan yếu của thông khí bảo vệ đối với bệnh nhân COVID-19.
Bối cảnh
Đại dịch bệnh do coronavirus (COVID-19) nảy sinh ở Trung Quốc vào tháng 12 năm 2019 đã lan rộng trên toàn cầu, gây ra hơn 166 triệu trường hợp trên quơ các đất liền tính đến tháng 5 năm 2021 [1]. Brazil đứng thứ hai về số người chết, và tỉnh thành São Paulo là đô thị trước tiên và bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn trong cả nước, với hơn 29.000 người chết vào cuối tháng 5 năm 2021 [2].
Các nghiên cứu dịch tễ học mỏng kết quả của bệnh nhân COVID-19 ở Trung Quốc, Châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân nguy ngập [3-11] đặc biệt đối với những người cần thở máy thâm nhập. Gần đây hơn, các vắng biểu đạt cơ học hô hấp và các thông số thở ứng dụng cho bệnh nhân COVID-19 [12-24]. Những phát hiện về độ giãn nở hô hấp tương đối bình thường đặt ra câu hỏi liệu Hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến COVID-19 (ARDS) có khác với ARDS do các nguyên cớ khác hay không, và dẫn đến việc đề xuất hai kiểu hình biệt lập [14-17].
Tuy nhiên, những câu hỏi về việc liệu cơ học hô hấp và các tham số thở máy có liên tưởng đến kết quả lâm sàng hay không và liệu các chiến lược thông khí được khuyến nghị cho ARDS có áp dụng cho COVID-19 hay không vẫn còn là một chủ đề bàn cãi [16, 25-27]. Khi dịch bệnh tiếp chuyện cướp đi sinh mạng của hàng nghìn người mỗi ngày trên toàn cầu, cần có dữ liệu về quản lý thở máy của COVID-19 để có thể đưa ra quyết định lâm sàng ngay tại giường bệnh. Mục tiêu của chúng tôi là biểu đạt các đặc điểm cơ bản và các tham số thông khí, và ước tính mối can dự giữa thông khí bảo vệ với kết quả của những bệnh nhân nhập viện ICU của bệnh viện công lớn nhất ở Sao Paulo, trong đợt bùng phát trước tiên của đại dịch COVID-19 ở Brazil.
Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu và địa điểm
Đây là một nghiên cứu thuần tập được thực hiện tại Bệnh viện das Clínicas từ Trường Y Đại học Sao Paulo, bệnh viện hàn lâm lớn nhất ở Brazil và là trọng điểm chuyển tuyến chính cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 trong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch. Đề cương nghiên cứu đã được xuất bản ở nơi khác [28]. Tóm lại, tòa nhà lớn nhất của một tổ hợp bệnh viện đại học với 94 giường ICU được dành riêng cho COVID-19. Các phòng mổ và khu bệnh viện được chuyển đổi thành các ICU tăng đột biến [29], dẫn đến 20 ICU với 300 giường ICU.
Nghiên cứu đã được phê chuẩn bởi Ủy ban Đạo đức Nghiên cứu của Bệnh viện das Clínicas da Universidade de São Paulo và được đăng ký trong một cơ quan đăng ký công khai (Clinicaltrials.gov, NCT04378582). Sự đồng ý được thông tin đã được từ bỏ do thuộc tính quan sát của nghiên cứu.
Dân số nghiên cứu
Chúng tôi đưa vào tất tật các bệnh nhân liên tục được nhận vào ICU từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020. Tiêu chí đưa vào là các trường hợp nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19 và tuổi trên 14 và tiêu chí loại trừ là thời kì ở ICU ngắn hơn 24 giờ. Các bệnh nhân chỉ được đưa vào nghiên cứu khi họ nhập viện ICU trước nhất và được phân loại là COVID-19 đã được công nhận, COVID-19 bị ngờ cao và COVID-19 đã loại trừ (thêm chi tiết trong tệp Bổ sung 1).
coi ngó bệnh nhân
Vì đây là một nghiên cứu quan sát, coi sóc bệnh nhân không phải là một phần của quy trình nghiên cứu, nhưng bệnh viện đã phát triển các quy trình thiết chế dành riêng cho bệnh nhân COVID-19, bao gồm việc sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân, quản lý thông khí, dự phòng huyết khối và an thần (thêm chi tiết trong Phần bổ sung tệp 1).
Kết quả
Kết quả chính là sống sót sau 28 ngày. kết cuộc phụ bao gồm thời kì thở máy, cần dùng thuốc vận mạch hoặc liệu pháp thay thế thận, và khả năng sống sót tại bệnh viện sau 60 ngày. Chúng tôi đã chọn phân tích tỷ lệ sống sót thay vì tỷ lệ tử vong tích lũy, vì COVID-19 là một bệnh cấp tính, với thời đoạn dưỡng bệnh cần thời gian để xảy ra, thường là 2-3 tuần. Nếu bất kỳ sự can thiệp nào - chẳng hạn như thông khí bảo vệ - góp phần duy trì những bệnh nhân nguy kịch sống đủ lâu để tình trạng viêm phổi giảm bớt và hệ thống miễn dịch đáp ứng, thì việc kéo dài thời kì sống sót có thể có lợi từ quan điểm của bệnh nhân.
Thu thập dữ liệu
Dữ liệu được thu thập hồi cứu từ khi duyệt nghiên cứu (ngày 6 tháng 5) đến ngày 28 tháng 7 năm 2020, và hồi cứu từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 5 tháng 5 năm 2020. Chúng tôi đã xem xét hồ sơ bệnh án điện tử, kết quả xét nghiệm và dữ liệu thu thập tại giường bệnh trong các vòng buổi sáng. Dữ liệu nghiên cứu được thu thập và quản lý bằng một nền tảng dựa trên web, an toàn (REDCap — Research Electronic Data Capture) [30]. Dữ liệu bao gồm thông tin nhân khẩu học, triệu chứng, bệnh đi kèm, Điểm sinh lý cấp tính đơn giản (SAPS3) [31], Đánh giá suy nội tạng liên can đến nhiễm trùng huyết (SOFA) [32], và các xét nghiệm khi nhập viện. Các tham số về thông khí được thu thập vào ngày trước tiên, và bao gồm thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp, F
I
O
2
, sức ép dương cuối thở ra (PEEP) và áp lực bình nguyên. sức ép đẩy được tính bằng sức ép bình nguyên trừ PEEP tổng. Độ giãn nở của hệ thống hô tiếp nhận được bằng cách chia thể tích khí lưu thông tính bằng mL cho sức ép đẩy. Chúng tôi cũng tính tình độ giãn nở được chuẩn hóa theo trọng lượng thân lý tưởng bằng cách chia thể tích khí lưu thông, tính bằng mL/kg trọng lượng thân lý tưởng cho áp lực đẩy (xem tệp Bổ sung 1). Thông khí bảo vệ được định tức là thông khí với thể tích khí lưu thông
<8 ml="Kg" và="" áp="" lực="" bình="" nguyên="" <30="" cmh
Các kết quả được vắng theo khuyến nghị của hướng dẫn Tăng cường vắng Nghiên cứu Quan sát trong Dịch tễ học (STROBE) [33].
Kế hoạch phân tích thống kê
ban sơ dự định quy mô mẫu gồm 300 bệnh nhân. Tuy nhiên, do dịch bệnh ở Sao Paulo phát triển nhanh, bệnh viện đã mở thêm các giường ICU mới và cho rằng nghiên cứu chỉ mang thuộc tính quan sát và không gây rủi ro cho những người tham dự, chúng tôi đã thu thập dữ liệu của thảy bệnh nhân mắc COVID-19 nhập viện ICU trong thời gian nghiên cứu. .
Các biến phân loại được biểu lộ dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm, và các biến liên tiếp, dưới dạng giá trị nhàng nhàng và độ lệch chuẩn, hoặc phạm vi trung vị và liên phần (IQR) nếu ăn nhập.
Chúng tôi đã xây dựng các đường cong Kaplan – Meier để ước lượng khả năng sống sót sau 28 ngày. Chúng tôi đã thực hành phân tách tỷ lệ sống sót bằng cách sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox. thời gian sống sót ở 28 và 60 ngày được định tức là khoảng thời gian từ khi nhập viện ICU đến khi bệnh nhân tử vong do bất kỳ căn nguyên nào hoặc xuất viện. Bệnh nhân được xuất viện về nhà hoặc chuyển đến bệnh viện khác được coi là còn sống khi chấm dứt quá trình theo dõi. Những người vẫn còn trong bệnh viện sau ngày 28 tháng 7 năm 2020 đã được kiểm duyệt dữ liệu của họ.
Chúng tôi đã thẩm tra mối can hệ của thở máy bảo vệ và các biến số thở máy liên tưởng khác với khả năng sống sót của bệnh nhân thở máy bằng cách sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox. Mô hình đa biến dựa trên sơ đồ nhân quả khái niệm bao gồm các biến số có hệ trọng (Tập tin bổ sung 1: Hình S1) và đã rà soát mối liên hệ giữa thông khí bảo vệ, điều chỉnh tỷ lệ PF, pH, độ giãn nở và PEEP.
Mối liên quan giữa các đặc điểm cơ bản và khả năng sống sót sau 28 ngày dẫn đến nhiều so sánh, có thể dẫn đến sai số loại I, và do đó, chúng tôi giao hội phân tích chính vào mối liên tưởng giữa các biến số thở máy can dự và tỷ lệ sống sót. thảy các mối liên hệ khác được coi là dò la và thí điểm trong các mô hình đa biến bổ sung, như được mô tả trong Tập tin bổ sung 1. Các phân tích độ nhạy được thực hành thêm vào lượng kiềm dư và dùng thuốc vận mạch khi nhập viện vào mô hình Cox đa biến và loại trừ các trường hợp ngờ. sờ soạng các kiểm định giả thuyết đều có hai mặt với mức ý nghĩa 0,05 và được thực hành bằng phần mềm R (R Core Team, 2016, Vienna, Austria).
Kết quả
Trong số 3555 bệnh nhân liên tục mắc COVID-19 nhập viện từ ngày 30 tháng 3 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020, năm 1932 bị loại trừ vì họ không được nhập viện ICU, và 12 bệnh nhân dưới 14 tuổi và 22 đứa ở trong ICU trong ít hơn 24 giờ. Do đó, 1589 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu (Hình 1). Trong số này, 86 trường hợp bị loại trừ COVID-19 trong quá trình theo dõi, kết quả là 1503 bệnh nhân trong phân tích rút cuộc. Hình S2 (Tập tin bổ sung 1) cho thấy rằng các bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện của chúng tôi từ tuốt luốt các khu vực của khu vực đô thị Sao Paulo, nơi có khoảng 23 triệu người sinh sống. Theo dõi chí ít 28 ngày hoặc cho đến khi hoàn tất xuất viện hoặc chuyển viện cho vớ bệnh nhân. Chín mươi lăm (6%) bệnh nhân đã được chuyển đến các bệnh viện khác trước 28 ngày theo dõi, và khi kết thúc thu thập dữ liệu vào ngày 28 tháng 7, chỉ có 59 (3,9%) bệnh nhân ở lại bệnh viện.
Hình 1 Lưu đồ người dự nghiên cứu. Lưu đồ những người tham dự đủ điều kiện tiềm năng trong nghiên cứu và những con số chung cuộc được bao gồm và phân tách
Bảng 1 cho thấy các đặc điểm nhân khẩu học và các bệnh đi kèm của tuốt các bệnh nhân. Các triệu chứng và kết quả của các xét nghiệm cận lâm sàng có liên tưởng nhất được thực hiện khi nhập viện được hiển thị trong Bảng S1 và S2, ứng, trong tệp Bổ sung 1. Tại thời điểm nhập viện ICU, SAPS 3 làng nhàng là 64 ± 17, ứng với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện được dự đoán là 54% ở Mỹ Latinh [31]. Tệp bổ sung 1: Bảng S3 cho thấy việc quản lý bệnh nhân trong 24 giờ trước nhất ở ICU và tệp bổ sung 1: Bảng S4 và S5 cho thấy mối liên tưởng của các đặc điểm căn bản với tỷ lệ sống sót.
Bảng 1 Các đặc điểm căn bản khi nhập ICU
tham số máy thở
Đối với 984 bệnh nhân được thở máy thâm nhập trong 24 giờ đầu tiên ở ICU, thể tích khí lưu thông làng nhàng là 6,5 ± 1,3 mL/kg trọng lượng thân lý tưởng, áp lực bình nguyên là 24 ± 5 cmH
2
O và áp lực đẩy là 13 ± 4 cmH
2
O (Bảng 2). Trong 24 giờ trước hết nhập viện ICU, 82% bệnh nhân được thở máy với thể tích khí lưu thông
<8 ml="Kg" và="" áp="" lực="" bình="" nguyên="" nhỏ="" hơn="" 30="" cmh
Một số biến số về thở máy có hệ trọng đến tỷ lệ tử vong, bao gồm áp lực bình nguyên, sức ép đẩy, tỷ lệ PF, pH và độ giãn nở (Bảng 2). Thông khí bảo vệ có liên hệ đến khả năng sống sót với tỷ lệ nguy cơ thô (HR) = 0,763 (KTC 95% 0,605–0,963). Trong phân tích đa biến dựa trên mô hình khái niệm bao gồm các biến số hô hấp có hệ trọng là nhân tố gây nhiễu tiềm ẩn, thông khí bảo vệ vẫn liên tưởng đến việc tăng tỷ lệ sống sót, với aHR = 0,73 (KTC 95% 0,57–0,94), sau khi điều chỉnh PEEP, độ giãn nở, tỷ lệ PF, và pH (Hình 3 và tệp bổ sung 1: Bảng S6).
Bảng 2 Quản lý thở máy trong 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện ICU, theo kết quả sau 28 ngày
Một phân tích độ nhạy, loại trừ các trường hợp nghi cao nhưng chưa được công nhận về COVID-19 (n = 126), cho kết quả na ná. Một phân tách độ nhạy bổ sung bao gồm kiềm dư và dùng thuốc vận mạch làm chất thay thế cho sốc cũng xác nhận mối liên hệ giữa thông khí bảo vệ và khả năng sống sót (Tập tin bổ sung 1: Bảng S7).
Kết quả ICU
thời gian nằm viện trung bình của ICU là 10 (IQR 6–18) ngày và thời gian nằm viện trung bình là 16 (IQR 11–26) ngày (Bảng 3). Trong số 1503 bệnh nhân, 528 (35%) cần điều trị thay thế thận, 1095 (73%) cần dùng thuốc vận mạch và 279 (19%) có biến cố huyết khối tắc mạch được ghi nhận là chẩn đoán trong thời gian ở ICU (Bảng 3). Vào cuối 28 ngày theo dõi, 666 (44%, 95% CI 42% –47%) bệnh nhân tử vong tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện lúc 60 ngày là 49% (KTC 95% 46% –51%).
đàm đạo
Trong nghiên cứu quan sát này bao gồm 1503 bệnh nhân mắc COVID-19 nhập viện ICU của bệnh viện công lớn nhất ở Sao Paulo, chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 44% (95% CI 42–47) và tỷ lệ tử vong trong 60 ngày là 49%. Thở máy xâm lấn được sử dụng cho 79% bệnh nhân, thuốc vận mạch cho 73% và điều trị thay thế thận cho 35%. Thông khí bảo vệ được sử dụng cho 82% bệnh nhân được thở máy trong 24 giờ trước hết ở ICU và có can dự độc lập với việc tăng khả năng sống sót.
Hình 2
Phân bố thể tích khí lưu thông so với áp lực bình nguyên (A), áp lực đẩy (B) và độ giãn nở (C) cho mỗi bệnh nhân trong 24 giờ trước hết nhập viện ICU. chừng độ thông khí bảo vệ, được định nghĩa là thể tích khí lưu thông ≤8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng và áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH
2
O, được áp dụng cho 82% bệnh nhân (góc phần tư phía dưới bên trái trong bảng A), và sự phối hợp của sức ép cao nguyên ( 30 cmH
2
O) và thể tích khí lưu thông cao ( 8 mL/kg) là rất hiếm (góc phần tư phía trên bên phải ở A). dùng ngưỡng sức ép đẩy
<16 cmh
Hình 3 Tỷ lệ sống sót của ICU ở 28 ngày theo việc áp dụng hệ thống thông khí bảo vệ. Đường đặc màu đỏ miêu tả khả năng sống sót của những bệnh nhân được thông khí bảo vệ vào ngày thứ nhất, được định nghĩa là thể tích khí lưu thông nhỏ hơn hoặc bằng 8 mL/kg trọng lượng thân thể lý tưởng và sức ép bình nguyên nhỏ hơn hoặc bằng 30 cmH 2 O; đường liền nét màu xanh lam thể hiện sự sống sót của những bệnh nhân được thở máy với hệ thống thông khí không bảo vệ; vùng bóng mờ đại diện cho khoảng tin tưởng 95%. Giá trị p thu được với mô hình nguy cơ theo tỷ lệ Cox, được điều chỉnh theo tỷ lệ PF, độ giãn nở của hệ hô hấp, pH và PEEP
Đây là nghiên cứu thuần tập lớn trước hết về bệnh nhân COVID-19 ở một nhà nước có thu nhập thấp và làng nhàng (LMIC) và trình bày kết quả của những bệnh nhân được điều trị tại một bệnh viện đại học lớn trong bối cảnh kế hoạch chuẩn bị của quốc gia. Bệnh viện là trọng tâm chuyển tuyến trước hết cho những bệnh nhân bị bệnh nặng do COVID-19 và thu nạp bệnh nhân từ quờ quạng các vùng của khu vực tỉnh thành Sao Paulo, nơi có tổng dân số hơn 23 triệu người. Bệnh viện là công lập và bệnh nhân được điều trị miễn phí theo hệ thống y tế toàn dân của Brazil. Kế hoạch chuẩn bị liên hệ đến việc giao hội các bệnh nhân COVID-19 trong một tòa nhà dành riêng cho việc chăm sóc những bệnh nhân này, tạo ra các ICU tăng đột biến, và thuê hoặc phân bổ lại các chuyên gia coi ngó sức khỏe.
Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tại 28 ngày trong nghiên cứu của chúng tôi là 44% (KTC 95% 42% –47%), và tử vong tại bệnh viện 60 ngày là 49% (KTC 95% 46% -51%), thấp hơn so với tỷ lệ tử vong được tìm thấy ở một số lượng lớn nghiên cứu dịch tễ học dựa trên cơ sở dữ liệu toàn quốc với hơn 250.000 trường hợp trên khắp Brazil, cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện ICU là 57% [34]. Những con số này có thể so sánh với các mỏng trước đây, cho thấy tỷ lệ tử vong thay đổi rộng rãi [3-11], và đề đạt sự dị biệt giữa các quốc gia và hệ thống y tế [35]. Điều quan trọng là, nhiều nghiên cứu trước đây đã thưa tỷ lệ tử vong, trong khi một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn nằm trong bệnh viện, do đó đánh giá thấp tỷ lệ tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được theo dõi chí ít 28 ngày, chỉ 6% được chuyển viện trước 28 ngày, và 3,9% vẫn ở bệnh viện khi kết thúc theo dõi. Tỷ lệ tử vong cao được mong chờ, vì các nghiên cứu cho thấy gánh nặng bệnh tật nguy khốn cao hơn ở các LMIC [36, 37] và các nghiên cứu dịch tễ học lớn được thực hành ở một số ICU trên khắp Brazil cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân thở máy [38] và bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết [39]. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trong đợt bùng phát đầu tiên, khi không có phương pháp điều trị nào được biết là có hiệu quả và tỷ lệ tử vong cao hơn [40].
Bảng 3 Kết quả lâm sàng sau 28 ngày
Corticosteroid chỉ được sử dụng cho 25% bệnh nhân, vì kết quả của thí nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn cho thấy dexamethasone làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện đã được phát hành vào giữa tháng 6, gần chấm dứt thời gian nghiên cứu của chúng tôi [41].
Tại thời điểm nhập viện ICU, thời kì làng nhàng của các triệu chứng là 9 ngày, dài hơn hồ hết các loạt [3, 10, 13], 39% bệnh nhân đã được dùng thuốc vận mạch và 60% đang thở máy xâm lấn. Rối loạn chức năng cơ quan trong 24 giờ trước nhất nhập viện, được đo bằng SOFA, cao hơn so với hầu hết các mỏng [3, 20, 21]. Không có nghiên cứu nào trước đây báo cáo SAPS 3, nhưng một số nghiên cứu báo cáo APACHE II từ 13 đến 16 [3, 20, 21], tương ứng với 25% tỷ lệ tử vong dự kiến tại bệnh viện. Những phát hiện này cho thấy việc nhập viện ICU bị trì hoãn, có thể đã góp phần làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh khi nhập viện và tỷ lệ tử vong cao hơn, đồng thời phản ánh các rào cản trong việc tiếp cận coi ngó sức khỏe ở các LMIC.
thảo luận khí bị tổn hại nghiêm trọng, trình diễn.# qua PaO 2 /F I O 2 làng nhàng là 171, cân xứng với Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính (ARDS) trung bình. Các thông số thở máy vào ngày 1 hao hao như các thưa khác [13, 20, 21], và nằm trong mức bảo vệ cho 82% bệnh nhân. Việc tuân thủ chiến lược thông khí bảo vệ, được khuyến cáo bởi các chuyên gia [42] và theo phác đồ của tổ chức, không hoàn chỉnh nhưng ở mức hợp lý, và hợp với những gì đã quan sát được đối với ARDS [43] và đối với bệnh nhân COVID-19 [21, 22]. trái lại, sử dụng thể tích khí lưu thông tự do hơn, với giả định rằng bệnh nhân COVID-19 có độ giãn nở gần như bình thường, như được đề xuất gần đây [17], đã không được chứng minh là mang lại sự bảo vệ và có thể đã góp phần vào việc không tuân thông khí bảo vệ trong nghiên cứu của chúng tôi.
Chúng tôi đã tìm thấy mối liên hệ của một số biến số thông khí, bao gồm áp lực bình nguyên và sức ép đẩy với tỷ lệ tử vong ở COVID-19, rưa rứa như những gì đã được chứng minh trước đây đối với ARDS do các căn do khác [43]. Điều thúc là khi các thông số thông khí được đánh giá từng lần, sức ép bình nguyên và sức ép đẩy, chứ không phải thể tích khí lưu thông, hoặc PEEP, có liên tưởng đến tỷ lệ tử vong. Phát hiện này hợp với quan sát của chúng tôi rằng giới hạn của cả thể tích khí lưu thông và áp lực cao nguyên mang lại lợi thế không chỉ về lượng khí lưu thông thấp hơn và áp lực cao nguyên mà còn về áp lực đẩy thấp hơn.
chừng độ độ giãn nở vào ngày trước tiên ở mức vừa phải và có sự phân bố rộng. Mô hình này không hỗ trợ các mô hình khái niệm được đề xuất gần đây về hai kiểu hình trong ARDS gây ra bởi COVID-19 [14-17]. Phát hiện của chúng tôi phù hợp với hầu hết các nghiên cứu được ban bố gần đây ở bệnh nhân COVID-19, cho thấy độ giãn nở hệ thống hô hấp thấp ở bệnh nhân COVID-19 [20-22]. Có thể những phát hiện về chừng độ độ giãn nở thông thường trong suy hô hấp nặng ở COVID-19 bị ảnh hưởng bởi cỡ mẫu nhỏ trong các nghiên cứu Ban đầu và thời kì từ khi bệnh khởi phát cho đến khi các phép đo độ giãn nở.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ giãn nở có liên tưởng đến tỷ lệ tử vong và cung cấp thông tin can hệ để thể hiện việc ứng dụng hệ thống thông khí bảo vệ. Chúng tôi nhận thấy rằng đối với những bệnh nhân độ giãn nở thấp hơn, thông khí không bảo vệ thường gặp hơn do áp lực cao nguyên và sức ép đẩy cao hơn, trong khi đối với những bệnh nhân độ giãn nở cao hơn, thông khí không bảo vệ là phổ thông do thể tích khí lưu thông cao hơn. Mức PEEP ở mức làng nhàng, trái ngược với một số báo cáo về nhu cầu PEEP cao [4, 10]. phong thái nằm sấp và chuẩn độ PEEP là liệu pháp tiên tiến phổ biến nhất được sử dụng cho suy hô hấp trong 24 giờ trước tiên ở ICU, hao hao như một nhóm lớn bệnh nhân COVID-19 khác [21]. Theo phác đồ của tổ chức, nằm sấp được chỉ định cho cả thảy bệnh nhân có tỷ lệ PF <150 mmhg="" trừ="" khi="" họ="" có="" chống="" chỉ="" định,="" và="" được="" sử="" dụng="" cho="" 36%="" bệnh="" nhân="" trong="" thời="" gian="" điều="" trị="" icu.="" việc="" tương="" đối="" thấp,="" do="" mức="" độ="" nghiêm="" trọng="" của="" nhân,="" thể="" ảnh="" hưởng="" đến="" khả="" năng="" sống="" sót="" liên="" quan="" gánh="" nặng="" chăm="" sóc="" cao="" quá="" trình="" tăng="" ca="" bệnh.="" những="" phát="" hiện="" tự="" cũng="" báo="" cáo="" các="" nhóm="" thuần="" tập="" lớn="" từ="" miền="" bắc="" nước="" ý="" [4]="" thành="" phố="" new="" york="" [10],="" thấy="" lần="" lượt="" là="" 17%="" 27%="" cách="" nằm="" sấp.<="p">
hồ hết bệnh nhân cần được tương trợ cuộc sống nâng cao, phản chiếu bởi tỷ lệ dùng thở máy xâm nhập và thuốc vận mạch cao. Thông khí không xâm lấn chỉ được sử dụng cho 21% bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản. Phát hiện này có thể là do mức độ nghiêm trọng của bệnh khi nhập viện, thiếu nguồn lực và lo ngại về việc tạo khí dung bằng các phương pháp thông khí không xâm lấn. Phát hiện của chúng tôi phù hợp với một nghiên cứu đa trung tâm lớn trên một số ICU ở Brazil, cho thấy việc sử dụng hỗ trợ thông khí không lấn chiếm đã tăng lên trong 8 tháng sau đợt bùng phát trước tiên và có liên tưởng đến việc giảm tỷ lệ tử vong [40]. Điều trị thay thế thận đã được dùng cho 35% bệnh nhân, điều này có liên tưởng đến uổng cao và gánh nặng coi sóc cao hơn, ngoại giả tỷ lệ tử vong cao.
Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế quan trọng: nó được thực hiện tại một trọng điểm duy nhất, một bệnh viện đại học lớn với một quy trình thiết chế bao gồm quản lý thở máy, và do đó, kết quả có thể không được khái quát cho các bệnh viện khác ở Brazil. Tuy nhiên, bệnh nhân được giới thiệu đến từ tất tật các vùng của khu vực thành phố, 20 ICU có nhân viên là các thầy thuốc có cỗi nguồn đa dạng, và một số được nhân viên với các chuyên gia y tế từ các bệnh viện tư nhân ở Sao Paulo, những người đã cử nhóm của họ đóng góp với kế hoạch của quốc gia trong thời kì đầu sự gia tăng của đại dịch; hầu hết bệnh nhân được giới thiệu và chuyển đến từ các bệnh viện khác, có thể đại diện cho những trường hợp nặng nhất ở Sao Paulo; một phần dữ liệu đã được thu thập hồi cứu, vì không có dữ liệu nào được thu thập cho đến khi chúng tôi được ủy ban đạo đức của mình chuẩn y nghiên cứu. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng tác động đến độ chuẩn xác của dữ liệu là tối thiểu, vì chúng tôi đã có các biểu mẫu điện tử cụ thể cho các triệu chứng COVID-19 trong hồ sơ bệnh án điện tử của mình, được điền khi nhập viện cho hết thảy bệnh nhân và biểu mẫu ICU có cấu trúc bao gồm các tham số thở chi tiết và các biện pháp hỗ trợ của ICU như dùng thuốc vận mạch và an thần; chúng tôi chỉ thu thập các thông số thở máy vào ngày trước hết thở máy, và do đó, việc tuân thủ thông khí bảo vệ trong những ngày tiếp theo và mối liên tưởng của nó với sự sống còn chưa được biết rõ; chúng tôi cũng nhận ra rằng nhiều thực hiện khác có thể đã ảnh hưởng đến kết quả trong quá trình nghiên cứu mà chúng tôi không thể giảng giải được; và rốt cục, đó là một nghiên cứu quan sát, và do đó, mối quan hệ giữa thông khí bảo vệ và khả năng sống sót có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng nhiễu còn lại và chẳng thể giả định được mối quan hệ nhân quả. Nghiên cứu cũng có những điểm mạnh: ắt bệnh nhân được nhận vào trong thời kì nghiên cứu đều được đưa vào, tránh sai lệch tuyển lựa; cỡ mẫu lớn, cho phép xác định các nguyên tố rủi ro và ước tính chuẩn xác kết quả; chúng tôi ghi lại các tham số thở máy chi tiết trong 24 giờ đầu tiên ở ICU, cho phép chúng tôi ước tính mối hệ trọng giữa các chiến lược thở máy và khả năng sống sót; quá trình theo dõi đủ lâu và đầy đủ, cung cấp ước tính chính xác về khả năng sống sót của ICU; dữ liệu thiếu cho dữ liệu lâm sàng là tối thiểu và các biện pháp chất lượng cung cấp ước lượng xác thực về kết quả.
Kết luận
Trong nghiên cứu đơn trung tâm này được thực hiện tại nhiều ICU của bệnh viện chuyển tuyến lớn nhất ở Sao Paulo cho bệnh nhân COVID-19 trong đợt bùng phát trước tiên của đại dịch, bệnh nhân có chừng độ bệnh cao, cần thông khí lấn chiếm nhất và thuốc vận mạch, và tỷ lệ tử vong cao. Thông khí bảo vệ trong 24 giờ trước hết ở ICU có liên tưởng đến việc tăng khả năng sống sót. chăm chút tương trợ trong ICU vẫn là tiêu chuẩn coi ngó cho các trường hợp nặng và COVID-19 sẽ tiếp kiến gây gánh nặng lớn cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn cầu, làm nổi trội sự cần thiết phải có kế hoạch chuẩn bị, phát triển các quy trình thiết chế bao gồm thở máy bảo vệ và phân bổ nguồn lực hợp lý.
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
