Xử trí các cảnh huống phức tạp trong bệnh Thalassemia
Tăng nhu cầu truyền máu
Cường giáp
Kháng thể thất thường
Tự kháng thể
Nhiễm virus khuẩn HPV-B19
Sốt
Nhiễm trùng
Yersina
Klebsiella
Phản ứng muộn sau truyền máu
Đau lưng
Loãng xương và gãy xương vi thể
Thoát vị vào đĩa đệm
Thoái hóa sụn tăng trưởng (end plate degeneration)
Thoát vị của đĩa đệm
Đau bụng chưa rõ nguyên do
Sỏi túi mật
Viêm tụy
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Sỏi thận
Căng bao gan
Yersina
Đau ngực
Viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim
Gãy xương sườn (tình trạng tủy xương dãn rộng)
Thuyên tắc phổi
Khó thở
Loạn nhịp tim
Phản ứng muộn sau truyền máu
Suy tim
Tăng áp động mạch phổi
Vàng da tăng dần
Gilberts
Tăng tán huyết
Phản ứng thuốc
Suy gan
Vọp bẻ
Giảm calci máu
Suy tuyến cận giáp
Xử trí các vấn đề phức tạp trong thalassemia
Thalassemia là một bệnh lý cần có nhiều đòi hỏi khắt khe. Bệnh nhân phải chấp thuận cuộc sống của mình gắn liền với truyền máu và thải sắt cùng với những tác dụng phụ kèm theo của chúng. ngoại giả thalassemia cũng đặt ra nhiều thách thức cho các nhà điều trị - họ thường phải chiến đấu để giải quyết những kêu ca của bệnh nhân bên cạnh việc chẩn đoán các vấn đề khác trong bệnh lý này. Trong chương này sẽ đề cập đến các vấn đề đó bao gồm tăng nhu cầu truyền máu, sốt, đau lưng, đau bụng, đau ngực, khó thở, vàng da tăng dần và vọp bẻ.
Tăng nhu cầu truyền máu
Phương pháp điều trị được khuyến cáo cho các bệnh nhân thalassemia thể nặng là truyền máu định kỳ, mỗi 2-5 tuần, nhằm duy trì nồng độ hemoglobin trước khi truyền máu khoảng 9-10,5 g/dl. Chế độ truyền máu như vậy giúp sự phát triển thường ngày của thân, cho phép người bệnh tham dự vào các hoạt động thể chất thường ngày, hạn chế hoạt động của tủy xương và giảm thiểu đến mức tối đa sự điển tích sắt trong thân thể. Trong khi khoảng cách ngắn giữa các lần truyền máu sẽ làm giảm nhu cầu truyền máu thì cũng cần phải cân nhắc đến vài nguyên tố ảnh hưởng đến sự tuyển lựa thời gian giữa các lần truyền máu như lịch làm việc và học hành của người bệnh. Những căn do làm tăng tiêu thụ máu gồm cường lách, sự xuất hiện kháng thể bất thường mới, nhiễm trùng và những đổi thay lượng dung tích hồng huyết cầu trong các đơn vị máu truyền vào người bệnh.
Cường lách
trong quá trình săn sóc bệnh nhân thalassemia cần phải theo dõi kích thước của lách trên lâm sàng và siêu thanh. thầy thuốc nên thận trọng với tình trạng cường lách vì nó diễn tả tình trạng ứ trệ máu, bắt giữ và phá hủy hồng huyết cầu.
Cần cân nhắc chỉ định cắt lách khi lượng máu truyền hằng năm gấp 1,5 lần lượng máu truyền ở những bệnh nhân đã được cắt lách, phải những bệnh nhân này có cùng chế độ truyền máu và không có nguyên do gì gây tăng lượng tiêu thụ máu. (Những căn nguyên làm tăng tiêu thụ máu gồm xuất hiện kháng thể thất thường mới, nhiễm trùng và sự thay đổi lượng dung tích hồng cầu trong các đơn vị máu truyền).
Lách to sẽ đi kèm với các triệu chứng như đau 1/4 bụng trên trái, cảm giác mau no hoặc khi khối lách to đó có thể bị vỡ.
Kháng thể bất thường
Sự phát triển của một hay nhiều kháng thể chuyên biệt đối với hồng cầu (alloimmunisation) là một biến chứng thường gặp của việc truyền máu lâu dài. Do đó, điều quan yếu là phải theo dõi sát sự nảy sinh của các loại kháng thể mới này ở người bệnh và loại bỏ những mẫu máu người cho có các kháng nguyên ứng.
phổ quát nhất là kháng thể bất thường kháng-E, anti-C và anti- Kell. Tuy nhiên có khoảng 5-10% người bệnh có kháng thể thất thường chống lại các kháng nguyên hiếm của hồng cầu hay có kháng thể nóng hoặc lạnh không chuyên biệt và không xác định được.
Tán huyết miễn dịch là một biến chứng nghiêm trọng của việc điều trị bằng truyền máu, thường kết hợp với phản ứng kháng thể bất thường tiềm tàng. Ngay cả những hồng cầu từ các túi máu được xem là ăn nhập thì thời gian sống của chúng ngắn hơn so với thường nhật và nồng độ hemoglobin cũng có thể giảm thấp hơn nhiều so với mức trước truyền máu thường nhật. Quá trình phá hủy hồng huyết cầu xảy ra ở cả hồng huyết cầu người cho và người nhận. Steroids, các thuốc ức chế miễn nhiễm, immunoglobulin truyền tĩnh mạch được dùng trên lâm sàng để kiểm soát tình trạng trên mặc dầu hiệu quả của chúng rất ít. Tán huyết miễn dịch cũng thường xảy ra ở các bệnh nhân bắt đầu truyền máu khi đã lớn.
Các tự kháng thể
Tán huyết tự miễn (AIHA) là một tụ tập các rối loạn đặc trưng bởi sự hiện diện của các tự kháng thể gắn kết với hồng huyết cầu của người bệnh, dẫn đến việc phá hủy sớm hồng cầu. Đặc điểm riêng của loại kháng thể này, nhiệt độ phối hợp tối ưu của chúng và có gắn thêm bổ thể hay không – các nhân tố cấu thành này sẽ ảnh hưởng đến diễn tả lâm sàng của bệnh. Tuy nhiên, trong tất tật các trường hợp AIHA thì các tự kháng thể này dẫn đến tình trạng đời sống hồng cầu bị rút ngắn trở lại (tức thị tán huyết) và khi mức độ tán huyết vượt quá khả năng tủy xương sinh sản các tế bào mới thay thế hồng cầu bị phá hủy thì sẽ xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu của tình trạng thiếu máu.
Nhiễm HPV-B19
Đối với các bệnh nhân đã có đời sống hồng cầu bị rút ngắn (15-20 ngày) và nồng độ hemoglobin thấp do những bệnh lý về máu như hồng huyết cầu hình cầu, thiếu máu hồng cầu hình liềm, thiếu máu tán huyết miễn dịch và thalassemia thì khi bị nhiễm Parvovirus B19 có thể gây bất sản hồng huyết cầu cấp tính, đe dọa đến tính mệnh, thường được biết đến với tên gọi “cơn suy tủy thoáng qua” (transient aplastic crisis). Tình trạng ngưng sinh sản hồng huyết cầu kéo dài trong vòng 5-7 ngày và về mặt huyết học thì nó sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu tán huyết mãn tính. Cần phải để ý đến những nguy cơ bất sản này cùng với những vấn đề lâm sàng khác như viêm cơ tim – có thể xảy ra khi bị nhiễm virus.
Sốt
Sốt là tình trạng tăng thân nhiệt vượt quá sự thay đổi thường ngày trong ngày. Nhiều chẩn đoán phân biệt cần đặt ra bao gồm tình trạng nhiễm vi khuẩn, virus, nấm cùng với rất nhiều các hội chứng và bệnh lý thực thể gây ra sốt.
Nhiễm trùng do vi khuẩn
Đối với các bệnh nhân thalassemia thì căn do có thể bao gồm nhiễm Klebsiella và Yersinia hoặc các chủng vi khuẩn gây bệnh khác và phản ứng muộn sau truyền máu. Tình trạng quá tải sắt và nhiễm trùng là các căn do gây tử vong thường gặp. Chính do vậy, bằng kinh nghiệm lâm sàng đòi hỏi người bác sĩ phải đánh giá, kiểm tra toàn diện và điều trị nhanh chóng hăng hái khi bệnh nhân bị sốt và nhiễm trùng, ngay cả khi bệnh nhân đó không bị cắt lách. Người ta khuyến cáo nên ngừng thải sắt khi nguyên nhân gây sốt chưa được tìm ra.
Yersinia
Không giống như các loài vi khuẩn khác, Yersinia enterocolitica không tự tạo ra phức hợp có ái tính gắn kết với sắt và thành ra chúng sống mạnh mẽ trong môi trường giàu sắt như ở các bệnh nhân thalassemia không được thải sắt và chúng dùng DFO ở các bệnh nhân thải sắt thành phức hợp giúp chúng kết nạp sắt và tồn tại. Nhiễm Yersinia đa số là do ăn các thực phẩm bị nhiễm, thịt, sữa hay nước nhiễm bẩn dù rằng loài vi khuẩn này sống cộng sinh ở những người khỏe mạnh. ngoại giả nó có thể lây qua đường máu.
Sốt là diễn đạt thường gặp, Ngoài ra còn có triệu chứng đau bụng, tiêu chảy hay nôn ói. Đôi khi có các tả ngoài đường tiêu hóa như đau khớp và nổi mẩn da. Các biến chứng có thể xảy ra là áp xe vùng bụng (hố chậu phải), viêm thận hay áp xe lách.
thông thường sau khi chứng minh có tình trạng nhiễm trùng thì kháng sinh được dùng trong 2 tuần sau đó. Không tiến hành thải sắt cho bệnh nhân cho đến khi không còn triệu chứng bệnh trên 1 tuần. Người ta ghi nhận có một số trường hợp tái phát bệnh khi bắt đầu tiến hành lại việc thải sắt. Nếu cảnh huống này xảy ra thì cần dùng kháng sinh đường uống lâu hơn để loại trừ hết nguồn bệnh. Có thể tiến hành lại việc thải sắt khi không còn tình trạng nhiễm trùng.
Klebsiella
Đây là một trong nhiều loại vi khuẩn có can hệ đến tình trạng quá tải chất sắt nên cần phải nghĩ đến nó như là một tác nhân gây bệnh tiềm ẩn. Trong môi trường thí nghiệm, các chủng Klebsiella tăng độc lực khi có sự hiện diện của quá nhiều sắt dôi. Ở các bệnh nhân thalassemia, nhiễm Klebsiella có thể gây tử vong.
Dù rằng có bằng chứng cho thấy hệ miễn dịch của bệnh nhân bị đổi thay trong những hội chứng thalassemia nhưng chỉ có rất ít thông tin có giá trị về hiệu quả hay chức năng của các đại thực bào đơn nhân đối với các vi sinh vật cũng như sự ảnh hưởng của tình trạng quá tải sắt và liệu pháp thải sắt lên hoạt động và khả năng sinh bệnh của chúng.
Phản ứng muộn sau truyền máu
Phản ứng muộn sau truyền máu xảy ra từ 5-10 ngày sau khi tiến hành truyền máu, có đặc điểm là thiếu máu, mỏi mệt vàng da. Những phản ứng này có thể do một loại kháng thể bất thường chưa được phát hiện vào lúc truyền máu hoặc là cơ thể hình thành một loại kháng thể mới. Cần lấy một mẫu máu như vậy gởi đến nhà băng máu để tìm kháng thể mới và để thực hiện phản ứng thuận nghịch lại với những mẫu máu vừa truyền.
Đau lưng
Những triệu chứng ở lưng là nguyên do phổ quát nhất gây tàn tật cho bệnh nhân và chiếm tỉ lệ lớn trong số các trường hợp đến khám thầy thuốc. Các nguyên cớ có thể là kì quái bẩm sinh cột sống (thoái hóa đốt sống, bệnh trượt đốt sống), chấn thương bong gân và căng cơ, bệnh lý đĩa đệm thắt lưng và những căn do thực thể như loãng xương.
Những bệnh nhân thalassemia có thể qua vô thiên lủng những biến chứng ở xương. Các chẩn đoán phân biệt cần nghĩ đến là loãng xương, gãy xương vi thể, thoát vị đĩa đệm và thoái hóa sụn tăng trưởng (end plate degeneration).
Loãng xương
Tần suất bị loãng xương ở vùng cột sống và hông đều cao ở cả bệnh nhân thalassemia nam và nữ. Độ nặng của loãng xương tăng dần theo tuổi. Ngay cả ở những bệnh nhân trẻ tuổi thì mật độ xương cũng giảm khá nhiều so với nhóm chứng cùng độ tuổi.
Gãy xương vi thể, thoát vị đĩa đệm và thoái hóa sụn tăng trưởng
Các bệnh nhân thalassemia có những bất thường về khung xương rất nhiều, thường dẫn đến những đổi thay đáng kể trong cấu trúc xương vùng mặt và thân người cùng với việc chậm trưởng thành xương. Khung xương thay đổi là do sự xâm nhập và dãn rộng ra của tủy xương, chúng mở rộng những khoang tủy, làm mỏng đi lớp vỏ xương và gây nên loãng xương.
Xương sọ và xương mặt bị kì quái rất nhiều. Sự dãn rộng của tủy xương làm rộng các khoang tủy của xương sọ và tạo nên hình ảnh “cài răng lược” trên phim X-quang sọ. Ngoài ra còn xuất hiện ụ trán, các xoang được làm rỗng chậm và sự phát triển quá mức của xương hàm. Kết quả là những chiếc răng cửa ở hàm trên bị sứ và lồi củ xương hàm nhô ra nhiều tạo nên tình trạng lệch khớp nhai và hình ảnh đặc trưng của khuôn mặt. Xương sườn và xương chi giống như hình chiếc hộp và rút cuộc thì chúng sẽ lồi ra do sự nở rộng của tủy xương. Tình trạng đóng sớm giữa các đầu xương sẽ làm cho xương chi ngắn lại, đặc biệt là xương cánh tay. Một điểm khác cũng cần quan hoài là lớp vỏ xương bị mỏng đi do sự nở rộng của tủy xương sẽ dẫn đến gãy xương bệnh lý. Đã có một số thưa cho thấy ở các trẻ thalassemia có tình trạng gãy xương cột sống chèn lấn, thường kèm theo tình trạng chèn ép dây thần kinh cột sống và khiếm khuyết về tâm thần. Gãy xương chèn lấn và sự nở rộng hai bên cột sống của những khối xương bên ngoài tủy thường gặp ở những bệnh nhân trong độ tuổi 20-30.
Đau bụng không giải thích được
Diễn giải đúng tình trạng đau bụng là một thách thức trong thalasaemia. Danh sách những duyên cớ bao gồm các cơn đau khởi hành từ bụng (màng bụng, tắc nghẽn cơ học, mạch máu và thành bụng), cơn đau từ những nơi ngoài ổ bụng (ngực, cột sống, cơ quan sinh dục ngoài), duyên do chuyển hóa (tăng ure máu, porphyrin máu) và các duyên cớ thần kinh.
Trong số các lời ca cẩm của bệnh nhân thalassemia thì đau bụng chưa rõ căn nguyên cần có nhiều chẩn đoán phân biệt bao gồm sỏi mật, viêm tụy, huyết khối tĩnh mạch cửa, căng bao gan và sỏi thận.
Sỏi túi mật
Đặc điểm nổi bật ở các trẻ bị tán huyết mãn tính là sự phát sinh bệnh lý sỏi bilirubin ở túi mật và nhiễm trùng đường mật. Điều này đặc biệt đúng ở các trẻ bị β-thalassemia, 2/3 số trẻ này sẽ bị sỏi bilirubin có calci hóa khi được 15 tuổi. May mắn là các đợt viêm túi mật hay nhiễm trùng đường mật thật sự thì thường hiếm xảy ra. Do đó khi không có triệu chứng thì ít khi có chỉ định cắt túi mật.
Viêm tụy
Viêm tụy cấp là tình trạng nhiễm trùng ở tuyến tụy, có đặc điểm là đau bụng và tăng nồng độ các men tụy trong máu. Có khá nhiều bệnh lý gây nên tình trạng này với các chừng độ khác nhau. Tuy nhiên, sinh lý bệnh của tình trạng này vẫn chưa được biết đầy đủ.
Ở người, mặc dầu có khá nhiều cảnh huống có thể dẫn đến viêm tụy cấp nhưng chỉ có một phần nhỏ các bệnh nhân với những nhân tố ảnh hưởng đó phát triển thành bệnh – 3% đến 7% bị sỏi túi mật, 10% có nghiện rượu và một số ít bệnh nhân bị tăng calci máu.
Đối với những bệnh nhân thalassemia, viêm tụy cấp do khá nhiều yếu tố gây nên. Trước hết là nhu cầu truyền máu ngày càng tăng, dẫn đến tình trạng các hồng huyết cầu thay thế càng ngày càng tăng và bởi thế là nhân tố hình thành nên sỏi túi mật.
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch (VTE) càng ngày càng được ghi nhận nhiều ở con trẻ như là một biến chứng của những chiến lược điều trị cải tiến đối với các bệnh lý gây tử vong nhiều trước đây. Quá trình bệnh học căn bản của VTE là tam chứng Virchow (ứ trệ tuần hoàn, thương tổn nội mô và tình trạng tăng đông).
Các catheter tĩnh mạch trung ương (CVCs) – làm thành một lớp bề mặt lạ trong lòng mạch – phá hủy thành mạch và cản ngăn dòng chảy của máu tuần hoàn. Đây chính là nguyên nhân của 60% các trường hợp thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch ở trẻ con. Đối với các bệnh nhân thalassemia khác thì catheter tĩnh mạch trung ương chỉ được đưa vào thân thể khi cần truyền máu thẳng băng. Huyết khối của hệ tĩnh mạch gan thường xảy ra bên trong hệ thống tĩnh mạch cửa. Những trẻ lớn hơn có thể hình thành huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT) thứ phát sau khi ghép gan, nhiễm trùng, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm hay có sự hiện diện của kháng thể antiphospholipid. Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể miêu tả cấp tính với các triệu chứng như cơn đau bụng cấp, đặc biệt là ở lứa tuổi thiếu niên hoặc là không có triệu chứng trong thời kì dài cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của tình trạng tắc nghẽn huyết mạch mạn tính (tăng áp cửa) (như lách to hay xuất huyết tiêu hóa thứ phát sau dãn tĩnh mạch thực quản). ngoại giả, những mảnh vỡ phóng thích ra từ các hồng huyết cầu gây tắc nghẽn trong lòng mạch có thể trữ lại và bít tắc tĩnh mạch cửa, đặc biệt là sau cắt lách.
Sỏi thận
Ở bệnh nhân thalassemia, thận thường lớn, do tình trạng tạo máu ngoài tủy xương. ngoại giả có thể là do các ống thận bị dãn – điều này còn chưa được biết rõ. nước đái thường có màu sậm do tình trạng tăng nồng độ của sắc tố mật; một lượng lớn urate, acid uric và oxalate cũng thấy có trong nước đái.
Căng bao gan
Gan to thường gặp sớm ở các bệnh nhân thalassemia, do sự tăng phá hủy hồng huyết cầu cũng như tình trạng tạo máu trong gan. Gan to thường gặp ở những trẻ thalassemia hơn là ở các trẻ bị thiếu máu tán huyết kinh niên. Từ khoảng sau 10 tuổi, độ lớn của gan sẽ không thay đổi và cũng không nhỏ lại sau truyền máu, đó là sự phát triển của xơ gan thứ phát sau tình trạng ứ sắt. Ngay cả khi không có truyền máu thì tốc độ biến đổi sắt gia tăng làm tăng tiếp thụ sắt từ đường tiêu hóa, dẫn đến tình trạng quá tải sắt mãn tính. Trong gan, đầu tiên sắt được lọc ở tế bào Kuffer và được các đại thực bào tiêu thụ, chung cục gây xơ hóa và bệnh gan tuổi cuối. Tình trạng này hao hao như trong bệnh nhiễm sắc tố sắt vô căn.
Đau ngực
Cảm giác khó chịu ở ngực là một trong những thách thức hay gặp nhất đối với các bác sĩ điều trị bệnh lý thalassemia. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm những tình trạng ảnh hưởng đến các cơ quan từ lồng ngực đến ổ bụng, với những tiên đoán khác nhau từ lành tính đến nặng, đe dọa tính mạng. Nếu không nhận ra những tình trạng nghiêm trọng tiềm ẩn như thiếu máu cơ tim cấp, bóc tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi hay thuyên tắc phổi thì có thể dẫn đến một số biến chứng nặng, kể cả tử vong. Trong bệnh lý thalassemia, chẩn đoán phân biệt cần bao gồm cả bệnh lý viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim, các nguyên do ngoài tủy và thuyên tắc phổi.
Viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim
Các triệu chứng về tim mạch và tử vong sớm do căn do ở tim hiện vẫn là những vấn đề chính trong thalassemia. Những biến chứng ở tim là duyên do gây tử vong hàng đầu và là một trong những căn do gây bệnh chính. Nếu không được thải sắt hiệu quả thì nhiều bệnh nhân sẽ có diễn tả thương tổn cơ tim do đọng sắt dẫn đến suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử hay chết dần dần do suy tim sung huyết tiến triển.
Đánh giá liền tù tù tình trạng tim mạch có thể phát hiện giai đoạn sớm của bệnh tim giúp có những can thiệp sớm.
Đặc điểm của thương tổn tim là do ứ đọng sắt trong sợi cơ tim, liên quan đến các mảnh vỡ của sợi cơ và thể tích ti thể bị sụt giảm tính trên mỗi tế bào cơ. Theo kinh điển, người ta cho rằng có ít sự tương quan giữa lượng sắt có trong cơ tim, tình trạng sợi hóa và thương tổn chức năng của tim. Sự phân bố sắt trong tim không đồng đều. Người ta cũng cho rằng viêm cơ tim do virus là tác nhân góp phần vào sự phá hủy cơ tim cấp tính.
Gãy xương sườn (sự nở rộng ngoài tủy)
Tạo máu ngoài tủy là một cơ chế bù trừ trong đó hoạt động của tủy xương tăng lên để bù đắp cho tình trạng thiếu máu mạn của bệnh lý thalassemia thể trung gian, dẫn đến sự hình thành các khối mô tạo máu. Chúng ảnh hưởng trước hết lên lách, gan và hạch bạch huyết. Những khối này có thể quan sát được khi chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI). Chúng có thể gây nên những vấn đề về thần kinh như chèn lấn thần kinh cột sống và liệt hai chân cũng như những khối trong lồng ngực. Tạo máu ngoài tủy có thể kiểm soát được bằng phương pháp xạ trị vì các mô tạo máu rất nhạy với tia xạ cũng như bằng liệu pháp truyền máu và hydroxyurea.
V-C. Thuyên tắc phổi
Những bệnh nhân bị thalassemia thể trung gian tăng nguy cơ thuyên tắc phổi hơn so với những người cùng độ tuổi và cùng giới tính, và với những bệnh nhân thalasssaemia thể nặng, đặc biệt là sau khi cắt lách. Ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian, thuyên tắc phổi xảy ra là một phần trong bức tranh huyết khối bệnh lý. Các số liệu cho thấy huyết khối xảy ra đốn ở hệ thống tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) (40%), huyết khối tĩnh mạch cửa (19%), đột quỵ (9%), thuyên tắc phổi (12%) và các nơi khác (20%). Ngoài ra các bệnh nhân đã cắt lách có nguy cơ bị huyết khối cao hơn so với các bệnh nhân không bị cắt lách. Có nhiều nguyên cớ lý giải cho tình trạng này bao gồm hoạt động tiền đông của các hồng cầu bị phá hủy lưu thông trong máu vì người ta cho rằng phần còn lại của các hồng cầu mang phosphatidyl-serine tích điện âm phê duyệt hiện tượng “flip-flop” và kết quả là bắt đầu hình thành huyết khối.
Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi do huyết khối và tắc động mạch tái phát thường gặp ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian, hồ hết chúng xảy ra mà không có bất kỳ nguyên tố nguy cơ nào khác. Điều quan trọng là nhận biết các biến chứng này vì thuyên tắc do huyết khối đóng vai trò quan trọng trong suy tim.
Khó thở
Triệu chứng quan trọng của các bệnh lý ảnh hưởng đến hệ hô hấp – tim mạch là khó thở. Khó thở được định tức là cảm giác khó chịu thất thường khi hít thở. Chẩn đoán phân biệt cần phải bao gồm những tình trạng chung như tắc nghẽn đường hô hấp, bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa, bệnh lý tắc nghẽn huyết mạch phổi, những bệnh lý thành ngực hay cơ hô hấp và bệnh tim mạch. Cần tiến hành chẩn đoán phân biệt tỉ mỉ, đầy đủ để có được chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, rối loạn nhịp tim, suy tim, tăng áp phổi và phản ứng muộn sau truyền máu là những duyên do có thể gây khó thở ở các bệnh nhân thalassemia.
Loạn nhịp tim
Bệnh tim do tình trạng quá tải sắt thường xảy ra không có triệu chứng. Tuy nhiên khi có triệu chứng thì biểu thị bao gồm đánh trống ngực, ngất, hụt hơi, đau thượng vị, giảm khả năng gắng sức và phù ngoại biên. Sự phát triển của các triệu chứng suy tim cho thấy tình trạng bệnh đang diễn tiến nặng kèm theo tiên lượng xấu.
Khi tâm thất phì đại thường xảy ra loạn nhịp tim. Các loạn nhịp có khuynh hướng xuất phát từ tâm nhĩ nhưng nhịp nhanh thất cũng thường gặp. Đột tử thường do loạn nhịp tim và thường là loạn nhịp thất hơn là loạn nhịp nhĩ.
Khi quyết định điều trị loạn nhịp tim ở bệnh nhân thalassemia cần phải được cân nhắc cẩn thận, phải luôn ghi nhớ rằng độc tố của sắt là nguyên cớ chính của tình trạng biến chứng này. Điều trị thải sắt hăng hái có thể làm giảm loạn nhịp tim. Trong đa số các trường hợp, loạn nhịp tim là nhịp trên thất mặc dù nhịp nhanh thất thường xảy ra ở các bệnh nhân nặng. Sự phát triển của loạn nhịp tim có thể liên hệ đến tình trạng chức năng tâm thất bị tổn hại và tình trạng trên có thể cải thiện khi để ý đến chức năng tâm thất. Loạn nhịp tim cần phải được đánh giá cẩn thận. Đối với hồ hết các trường hợp loạn nhịp trên thất thì ổn định ý thức bệnh nhân thường là đủ, trong khi đó các bệnh nhân bị loạn nhịp thất thì cần phải cảnh báo họ tình trạng bệnh nặng tiềm ẩn.
Phản ứng muộn sau truyền máu
Những phản ứng tán huyết muộn sau truyền máu là do một loại đáp ứng kháng thể nhớ xảy ra sau khi tiếp xúc trở lại với kháng nguyên hồng cầu lạ trước đó đã có do truyền máu, ghép tạng hay mang thai. Kháng thể này thường thuộc hệ Kidd hay Rh, không thể phát hiện được bằng phản ứng trước truyền máu nhưng chúng sẽ tăng dần chuẩn độ ở các lần truyền máu sau. Những phản ứng muộn này thường gặp sau truyền máu 2-10 ngày. Tán huyết thường ở ngoại mạch, từ từ và ít trầm trọng hơn so với các trường hợp phản ứng cấp tính nhưng tình trạng tán huyết nhanh cũng có thể xảy ra. Haematocrite giảm, sốt nhẹ, tăng lượng bilirubin không kết hợp trong máu và hồng huyết cầu hình cầu trên phết máu là các miêu tả được ghi nhận. Chẩn đoán thường được phát hiện tại ngân hàng máu khi cần chỉ định truyền máu tiếp cho lần sau, xét nghiệm kháng thể trực tiếp và tầm soát các kháng thể âm tính trước đây giờ có thể dương tính.
Suy tim
Đặc điểm của tổn thương tim là do ứ đọng sắt trong sợi cơ tim, liên hệ đến các mảnh vỡ của sợi cơ và thể tích ti thể bị sụt giảm tính trên mỗi tế bào cơ. Theo kinh điển, người ta cho rằng có ít sự tương quan giữa lượng sắt có trong cơ tim, tình trạng sợi hóa và tổn thương chức năng của tim. Sự phân bố sắt trong tim không đồng đều. Người ta cũng cho rằng viêm cơ tim do virus là tác nhân góp phần vào sự phá hủy cơ tim cấp tính.
Đặc điểm quan yếu để nhận biết rối loạn chức năng tim do tình trạng quá tải sắt là nếu được phát hiện sớm với trị liệu thải sắt phù hợp thì khả năng của người bệnh sẽ bình phục hoàn toàn. Điều này không được chấp nhận rộng rãi bởi các thầy thuốc lâm sàng và các chuyên gia tim mạch không quen với việc xử trí các bệnh nhân thalassemia. Cần phải nhấn mạnh một điều rằng có thể phải hỗ trợ tuần hoàn cho các bệnh nhân này trong vài tuần để giúp suy tim phục hồi.
Tăng áp động mạch phổi
Tăng áp động mạch phổi thường gặp ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian (59%) và được cho là căn nguyên chính gây nên tình trạng suy tim sung huyết ở các bệnh nhân này. Cơ chế của tăng áp động mạch phổi ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian vẫn còn chưa rõ dù rằng các bằng chứng cho thấy có đáp ứng sinh lýcục bộ tại màng lưới huyết quản phổi, điều này không phụ thuộc đến tình trạng thuyên tắc huyết khối từ huyết khối tĩnh mạch sâu. Một số cơ chế được đưa ra bao gồm rối loạn chức năng nội mạch kèm theo gia tăng tình trạng viêm nhiễm và chết theo chương trình, giảm nitric oxide và các sản phẩm tổng hợp từ nitric oxide, ứ sắt trong phổi và huyết khối tại chỗ. Vài nghiên cứu về siêu thanh tim đã xác nhận rằng phân suất tống máu của tim ít bị ảnh hưởng ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian. Tuy nhiên, các bệnh nhân thalassemia thể trung gian thường có tình trạng tăng cung lượng tim và kích thước chân tình thất trái ứng với tình trạng quá tải về thể tích do pha loãng thứ phát sau thiếu máu mạn.
Vì thiếu máu và quá tải sắt thường không phổ quát ở các bệnh nhân thalassemia thể nặng được truyền máu tốt và thải sắt nên các biểu đạt trên là điểm chính trong sinh lý bệnh của tăng áp động mạch phổi. Do đó, truyền máu định kỳ và thải sắt được chỉ định ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian - những người được chọn lọc kỹ dựa vào chỉ số phát hiện sớm tăng áp động mạch phổi. Sildenafil được dùng để điều trị thành công tăng áp động mạch phổi mặc dù dữ liệu trên qui mô lớn đối với bệnh nhân thalassemia thể trung gian còn thiếu.
Vàng da nặng dần
Vàng da hay còn gọi là hoàng đản là tình trạng các mô bị đổi sang màu hơi vàng do ứ đọng bilirubin. ứ đọng bilirubin ở các mô xảy ra khi có tình trạng tăng bilirubin trong máu và là dấu hiệu của bệnh lý gan hay ít gặp hơn là tình trạng tán huyết. Trong số các bệnh lý có gây vàng da thì thầy thuốc lâm sàng sẽ suy diễn theo hướng sau: tăng bilirubin không phối hợp trong máu, tán huyết, Crigller-Najar típ II, hội chứng Gilbert, tăng bilirubin phối hợp trong máu, bệnh lý tế bào gan, bệnh lý đường mật và thuốc. Những bệnh lý ác tính cũng không nên bỏ qua như ung thư tụy, túi mật, u bóng Vater hay carcinoma đường mật.
Ở các bệnh nhân thalassemia, vàng da ngày càng nhiều cũng là một trình bày lâm sàng. Do đó, những đàm đạo sau đây sẽ đưa ra các chẩn đoán phân biệt về vàng da tăng dần ở các bệnh nhân thalassemia.
Hội chứng Gilbert
Bệnh lý di truyền hay gặp nhất về quá trình glucuronine hóa bilirubin là hội chứng Gilbert – còn được gọi là “rối loạn chức năng tại gan” và “vàng da không do tán huyết có thuộc tính gia đình”. mặc dầu nhiều người có tình trạng bệnh này riêng lẻ nhưng các nhà nghiên cứu đã biết rằng bệnh này xuất hiện ở những người trong cùng gia đình.
Hội chứng Gilbert thường được chẩn đoán ở những thanh niên có diễn đạt tăng bilirubin trong máu ở chừng độ nhẹ, cốt tử là bilirubin không phối hợp. Hiếm khi bệnh được chẩn đoán trước tuổi dậy thì khi mà đổi thay của nồng độ các steroid giới tính ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa bilirubin, dẫn đến tình trạng tăng nồng độ bilirubin trong huyết tương. Bệnh lý này thường được chẩn đoán ở nam giới hơn, có thể là do lượng bilirubin sinh sản hàng ngày ở nam tương đối cao.
Khám lâm sàng thường không ghi nhận gì ngoại trừ tình trạng vàng da. Tuy nhiên, những cảnh huống bệnh lý làm tăng quá mức lượng bilirubin trong máu sẽ làm cho bác sĩ lâm sàng để ý và tìm những dấu hiệu lâm sàng tương ứng. Những bệnh nhân thalassemia bị hội chứng Gilbert di truyền này thì tăng nguy cơ bị tán huyết và kết quả là sẽ có diễn tả vàng da trên lâm sàng cùng với tăng bilirubin.
Gia tăng tình trạng tán huyết
Những bệnh nhân thalassemia dễ bị tán huyết – do tại hồng huyết cầu hay ngoài hồng huyết cầu (có sự phân biệt trên là do các căn do khiếm khuyết tại hồng huyết cầu đều là do di truyền). tổn thương màng hồng cầu do sự sinh sản quá nhiều các gen của chuỗi α- hay β-globin là một ví dụ về khiếm khuyết tại hồng cầu gây nên tình trạng tán huyết. trái lại, các nguyên cớ ngoài hồng cầu gây tán huyết thường là do mắc phải dẫn đến tình trạng phá hủy càng ngày càng nhiều các hồng huyết cầu thông thường. tỉ dụ như các kháng thể chống lại trực tiếp các thành phần trên màng hồng cầu như trong thiếu máu tán huyết tự miễn, thiếu máu tán huyết do alloimmune, phản ứng truyền máu (tán huyết) muộn và một số trường hợp thiếu máu tán huyết do thuốc. Cường lách bao gồm tình trạng ứ trệ tuần hoàn, bắt giữ và phá hủy hồng cầu tại lách to cũng là một phần trong nhóm tán huyết mà căn do ngoài hồng huyết cầu.
Phản ứng thuốc
Rất nhiều thuốc được cho là duyên do gây tán huyết do oxi hóa. mặc dù bất kỳ khuyết thiếu nào trong cơ chế bảo vệ chống oxi hóa, như thiếu G6PD, đều có khả năng làm tăng độ nhạy của thân với tình trạng tán huyết, những thuốc được đề cập dưới đây có thể gây nên tình trạng tán huyết do oxi hóa ngay cả ở những người thông thường và thường xuất hiện trong vòng vài giờ đến vài ngày sau khi bắt đầu xúc tiếp với các chất trên.
Amyl nitrite và butyl nitrite, đốn dùng qua đường hít để tăng khoái thiện cảm dục. Nitrite phối hợp với hemoglobin, sản xuất ra methemoglobin với lượng nhiều có thể dẫn đến hôn mê. Methemoglobin và tán huyết thường gặp rõ hơn ở những bệnh nhân thiếu G6PD. Có thể nghi sự xuất hiện của tình trạng tán huyết nếu trộn xanh methylen không làm đổi nhanh màu sô-côla của máu thành màu bình thường.
Suy gan
Nhiễm viêm gan virus B, C ít gặp ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian hơn là các bệnh nhân thalassemia thể nặng vì các bệnh nhân thalassemia thể trung gian ít phải truyền máu hơn. bất thường men gan (như tăng alanine và aspartate aminotransferase) thường gặp ở các bệnh nhân thalassemia thể trung gian, đó là do tình trạng ứ sắt làm hủy tế bào gan. Khi tiến hành thải sắt cho các bệnh nhân này thì nồng độ các men gan sẽ trở về thường ngày.
Vọp bẻ
Rối loạn điện giải như hạ calci máu, thiếu hụt các hormon và các vấn đề về cơ thần kinh, huyết mạch cũng có thể dẫn đến vọp bẻ. 1/3 bệnh nhân thalassemia thể nặng bị vọp bẻ, mỏi và yếu cơ. Chẩn đoán phân biệt gồm có hạ calci máu và suy tuyến cận giáp.
Hạ calci máu
Có khá nhiều nguyên do làm suy tuyến cận giáp được xác định ở con trẻ gồm phẫu thuật tuyến giáp và ứ sắt trong tuyến cận giáp – hậu quả của tình trạng truyền máu thẳng tuột (như trong các bệnh nhân thalassemia thể nặng).
Suy tuyến cận giáp
Trong hai thập kỷ qua, nhiều trường hợp suy tuyến cận giáp ở các bệnh nhân β-thalassemia thể nặng đã được ghi nhận. Người ta cho rằng suy tuyến cận giáp chính yếu là hậu quả của tình trạng ứ sắt trong tuyến cận giáp. Ở hầu hết các bệnh nhân, sự phát khởi suy tuyến cận giáp được bắt đầu hay theo sau các biến chứng về tim mạch và/hoặc nội tiết. Hiện vẫn chưa có bằng chứng về mối hệ trọng cụ thể giữa suy tuyến cận giáp và nồng độ ferritin trong máu. Người ta đề nghị rằng có thể là do sự mẫn cảm của từng cá nhân đối với độc tính của sắt hoặc là tình trạng thương tổn sớm tuyến cận giáp trước khi thải sắt. Ngoài ra, việc chưa có trường hợp nào suy tuyến cận giáp mới được chẩn đoán kể từ khi liệu trình thải sắt mới được đề xuất cho thấy thải sắt giúp ngăn phát triển suy tuyến cận giáp
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
