Mẫu bệnh án y học cổ truyền dùng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền
chỉ dẫn biên chép BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ y học cổ truyền
chỉ dẫn CHUNG:
TRANG 1:
Góc trên bên trái của bệnh án:
Đơn vị chủ quản: Bộ Y tế hoặc Bộ chủ quản hoặc Sở Y tế
Bệnh viện: Ghi tên bệnh viện
Khoa, Buồng: là nơi điều trị cho người bệnh.
Góc trên bên phải:
Số vào viện: là số bệnh án của người bệnh vào bệnh viện theo thứ tự từ 1 đến n (tính từ 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 cho đến 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 trong năm) do Khoa khám bệnh hoặc phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp). tỉ dụ: người bệnh vào bệnh viện lúc 00 giờ 00 phút, ngày 01 tháng 01 năm 2018 được cấp mã 000001, người bệnh vào thứ hai được cấp mã số 000002... đến hết 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 năm 2018. Các phiếu, giấy có đề mục "Số vào viện" dùng các ký tự này.
Số lưu trữ: là mã số cấp cho hồ sơ bệnh án ra viện để phục vụ cho công tác lưu trữ theo quy định (tính từ tính từ 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 cho đến 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 trong năm), do phòng Kế hoạch tổng hợp cấp.
Mã người bệnh: là mã số của người bệnh quy định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được cơ sở y tế cấp cho người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh lần trước nhất theo trật tự tuần tự từ 1 đến n và gắn với người bệnh nhân trong quá trình người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mã YT: Mã Y tế toàn quốc (Mã YT) gồm 14 ký tự:
2 ký tự đầu là mã tỉnh, thị thành, tỉ dụ thành thị Hà Nội là 01
3 ký tự tiếp là mã bệnh viện, viện
2 ký tự tiếp là mã năm, ghi 2 số cuối của năm; tỉ dụ 2019: ghi 19
6 ký tự cuối là "Số vào viện" của người bệnh.
ví dụ: Mã YT: 0191219000001
2 ký tự đầu: 01 là mã của đô thị Hà Nội
3 ký tự tiếp theo: 912 là mã của bệnh viện Châm cứu trung ương
2 ký tự tiếp: 19 là mã của năm 2019
6 ký tự cuối: 000001 là mã của người bệnh thứ nhất đến điều trị trong năm 2019
PHẦN I: PHẦN CHUNG
HÀNH CHÍNH: do bác sĩ hoặc điều dưỡng trực khoa cấp cứu, khoa khám bệnh ghi và bác sĩ điều trị hoặc điều dưỡng khoa điều trị ghi bổ sung.
Họ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).
Sinh ngày: đề nghị ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ô tiếp là tháng và 4 ô cuối là năm). Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào trước. Trường hợp không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh. Nếu người bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi.
Trường hợp dưới 72 tháng tuổi ghi rõ số tháng tuổi
Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô ứng.
nghề: Ghi rõ làm nghề gì như công nhân, cán bộ công viên chức chức, nông dân, học trò, sinh viên,....
Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo quy định.
Quốc tịch: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó.
Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thị thành trực thuộc trung ương. (thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố).
Nơi làm việc/học tập: tên cơ quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang/trường...
Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào ô ứng với hình thức viện phí).
BHYT: là người khám, chữa bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.
Thu phí: là thu toàn phần hoặc một phần viện phí.
Miễn: do bệnh viện giải quyết.
Khác: người khám, chữa bệnh không thuộc các đối tượng trên.
|
Số thẻ BHYT: |
Ghi đầy đủ ký tự theo thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh.
Bảo hiểm y tế có giá trị từ ngày/tháng/năm (do Bảo hiểm y tế cấp thẻ)
Họ tên, địa chỉ người thân khi cần báo tin: ghi đầy đủ họ tên, địa chỉ, số điện thoại.
QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH: do điều dưỡng trực khoa khám bệnh ghi và bác sĩ khám chữa bệnh ghi bổ sung.
Vào viện: Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.
Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa Khám bệnh thì đánh dấu nhân (x) vào ô ứng.
Nơi giới thiệu: Đánh dấu nhân (x) vào ô ứng. (Khác: là do người thân, công an, quần chúng. #... đưa đến).
Vào khoa: Ghi rõ tên, giờ/phút/ngày/tháng/năm trong trường hợp người bệnh cần chuyển vào khoa khác để điều trị.
Chuyển viện: Chuyển đến tuyến nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô ứng.
CK: Là chuyển đến bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nhi, Sản, Tai Mũi Họng, răng cấm Mặt, Mắt, ...
Chuyển đến: Ghi rõ tên Bệnh viện, Viện chuyển người bệnh đến.
Ra viện: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm và đánh dấu (x) vào ô tương ứng.
Tổng số ngày điều trị: Tính số ngày điều trị thực tế của người bệnh.
CHẨN ĐOÁN: do bác sĩ khám chữa bệnh ghi;
19, 20, 21, 22, 23 và 24:
Chẩn đoán theo y học đương đại ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD.
Chẩn đoán theo y khoa cổ truyền ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y học cựu truyền.
Thủ thuật, giải phẫu, tai biến, biến chứng (nếu có): đánh dấu (x) vào ô tương ứng.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:
thầy thuốc điều trị ghi;
Trưởng khoa rà tuốt hồ sơ bệnh án lần cuối, ký tên trước khi nộp bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp.
TRANG 2,3 VÀ 4:
PHẦN II: BỆNH ÁN
y học đương đại
đề nghị những thông báo, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.
LÝ DO VÀO VIỆN: Ghi lý do chính khi người nhà, người bệnh khai khi vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu ...
BỆNH SỬ: khai hoang quá trình mắc và diễn biến của bệnh, điều trị của nơi chuyển đến trước khi vào viện (nếu có).
TIỀN SỬ BỆNH:
Ghi đầy đủ thông tin liên can đến bệnh hiện tại của người bệnh, đặc biệt lưu ý vỡ hoang tiền sử dị ứng của người bệnh về thuốc và thức ăn và các dị nguyên khác.
Đặc điểm liên hệ bệnh: Viết các số tương ứng với các mục vào ô.
KHÁM BỆNH: "Mạch, nhiệt độ, áp huyết, nhịp thở, cân nặng, chiều cao, BMI” được ghi tại bệnh án điều trị nội trú và nội trú nhi, phiếu khám bệnh vào viện, giấy chuyển viện (theo mẫu).
Khám toàn thân: Ghi những điểm chính (tuỳ từng loại bệnh).
Khám bộ phận: biểu đạt đầy đủ, chi tiết các dấu hiệu bệnh lý.
tóm lược KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Ghi kết quả cận lâm sàng đã có hướng đến chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán phân biệt
CẬN LÂM SÀNG: Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm trong thời kì làm bệnh án. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác nảy sinh trong thời gian điều trị được ghi vào tờ điều trị.
CHẨN ĐOÁN: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD vào các ô tương ứng.
y khoa cựu truyền:
Từ mục I đến mục IV:
Trong mỗi mục cần ghi số vào các ô.
trình diễn.# khác (nếu có): Ghi những nội dung mà các mục trên chưa đề cập đến.
tóm tắt TỨ CHẨN:
tóm tắt các chứng trạng và hội chứng bệnh lý của người bệnh.
BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:
Ghi tóm lược phân tích duyên cớ gây bệnh theo y học cựu truyền, các thể hiện bệnh lý của tạng phủ, kinh lạc để hướng đến chẩn đoán và điều trị.
CHẨN ĐOÁN:
Mục 1. Bệnh danh: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y học cổ truyền.
Mục 2. Bát cương: Ghi chẩn đoán bát cương và điền số hiệp vào các ô.
Mục 3. duyên cớ: Ghi căn nguyên gây bệnh theo YHCT
Mục 4. Tạng phủ: Ghi tạng phủ bị bệnh cụ thể, hư thực (tỉ dụ: can thận âm hư, ...)
Mục 5. Kinh lạc: Ghi kinh lạc bị bệnh cụ thể
Mục 6. Định vị bệnh (dinh, vệ, khí, huyết): Ghi vị trí bệnh, tính chất bệnh.
ĐIỀU TRỊ
y học cổ truyền:
Pháp điều trị: Ghi pháp điều trị hiệp với chẩn đoán
Phương:
Phương dược: Ghi bài thuốc hoặc chế phẩm thuốc cổ truyền hiệp với pháp điều trị.
Phương pháp điều trị không dùng thuốc: Ghi phương pháp điều trị không dùng thuốc của YHCT phù hợp với pháp điều trị.
y khoa đương đại:
Ghi hướng điều trị vận dụng cho người bệnh trong trường hợp phối hợp với y khoa hiện đại (nếu có)
DỰ HẬU (tiên đoán):
Dự kiến mức độ bệnh, diễn biến bệnh.
TRANG 5:
PHẦN III. TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN
Lý do vào viện: ghi giống trang 2 của bệnh án
Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: Ghi tóm tắt quá trình và diễn biến bệnh.
tóm tắt kết quả cận lâm sàng: Ghi kết quả cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán, điều trị và chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán vào viện: Ghi như trang 1
Phương pháp điều trị: Ghi đầy đủ các phương pháp điều trị đã vận dụng cho người bệnh.
Kết quả điều trị: Điền số thích hợp vào ô.
Chẩn đoán ra viện:
Ghi tên bệnh theo y học đương đại và mã ICD 10 vào các dòng ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.
Ghi tên bệnh theo y học cựu truyền và mã bệnh theo y học cựu truyền vào các dòng ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.
Tình trạng người bệnh khi ra viện: Đánh giá tóm lược tình trạng sức khỏe, bệnh tật của người bệnh tại thời khắc ra viện.
Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: Ghi chỉ dẫn của bác sĩ cho người bệnh trước ra viện.
TRANG 6:
PHIẾU ĐIỀU TRỊ:
Góc bên trái : ghi đầy đủ tên bệnh viện, khoa điều trị
Góc bên phải : ghi số vào viện, buồng, giường người bệnh
Tờ số : ghi số trật tự của phiếu điều trị
Họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán : ghi đầy đủ thông báo
thời giờ, diễn biến bệnh và y lệnh điều trị: ghi cập nhật theo ngày điều trị
Các quy định về HƯỚNG DẪN biên chép bệnh án khác thực hành theo Mẫu bệnh án y khoa hiện đại của Bộ Y tế
chỉ dẫn GHI CHÉP BỆNH ÁN NỘI TRÚ y khoa cổ truyền VÀ BỆNH ÁN NỘI TRÚ NHI y khoa cổ truyền
chỉ dẫn CHUNG:
Trang bìa:
Các bệnh viện phải làm bìa bệnh án là bìa giấy cứng (theo mẫu ban hành kèm theo quyết định).
ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN: Bộ Y tế hoặc Bộ chủ quản hoặc Sở Y tế
BỆNH VIỆN: Ghi tên bệnh viện
Góc trên bên phải:
Số vào viện: là số bệnh án của người bệnh vào bệnh viện theo trật tự từ 1 đến n (tính từ 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 cho đến 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 trong năm) do Khoa khám bệnh hoặc phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp). ví dụ: người bệnh vào bệnh viện lúc 00 giờ 00 phút, ngày 01 tháng 01 năm 2018 được cấp mã 000001, người bệnh vào thứ hai được cấp mã số 000002... đến hết 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 năm 2018. Các phiếu, giấy có đề mục "Số vào viện" sử dụng các ký tự này.
Số lưu trữ: là mã số cấp cho hồ sơ bệnh án ra viện để phục vụ cho công tác lưu trữ theo quy định (tính từ tính từ 0 giờ 00 phút ngày 01 tháng 01 cho đến 23 giờ 59 phút ngày 31 tháng 12 trong năm), do phòng Kế hoạch tổng hợp cấp.
Mã người bệnh: là mã số của người bệnh quy định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được cơ sở y tế cấp cho người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh lần trước tiên theo thứ tự lần lượt từ 1 đến n và gắn với người bệnh nhân trong quá trình người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mã YT: Mã Y tế toàn quốc (Mã YT) gồm 14 ký tự:
2 ký tự đầu là mã tỉnh, thị thành, thí dụ thị thành Hà Nội là 01
3 ký tự tiếp là mã bệnh viện, viện
2 ký tự tiếp là mã năm, ghi 2 số cuối của năm; ví dụ 2019: ghi 19
6 ký tự cuối là "Số vào viện" của người bệnh.
thí dụ: Mã YT: 0191219000001
2 ký tự đầu: 01 là mã của thành phố Hà Nội
3 ký tự tiếp theo: 912 là mã của bệnh viện Châm cứu trung ương
2 ký tự tiếp: 19 là mã của năm 2019
6 ký tự cuối: 000001 là mã của người bệnh thứ nhất đến điều trị trong năm 2019
Chính giữa trang bìa: BỆNH ÁN NỘI TRÚ y khoa cổ truyền hoặc BỆNH ÁN NỘI TRÚ NHI y học cổ truyền
Khoa: Ghi rõ Khoa khi người bệnh vào bệnh viện, trường hợp người bệnh được chuyển khoa khác thì ghi tên khoa được chuyển đến.
Số buồng: Là số buồng hay số phòng người bệnh đang nằm điều trị, trường hợp người bệnh được chuyển buồng hoặc phòng khác thì đánh mũi tên và ghi tên buồng hoặc phòng được chuyển đến.
Số giường: Là số giường người bệnh đang nằm điều trị, trường hợp người bệnh được chuyển giường khác thì đánh mũi tên và ghi tên giường được chuyển đến.
Họ và tên người bệnh: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).
Tuổi: Đối với bệnh nhi dưới 72 tháng tuổi ghi rõ số tháng tuổi.
Địa chỉ: Ghi đầy đủ, chính xác các thông báo về số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, đô thị trực thuộc trung ương (thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố).
Ngày vào viện: Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.
Ngày ra viện: Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm ra viện.
Trang 1:
Góc trên bên trái của bệnh án:
Đơn vị chủ quản: Bộ Y tế hoặc Bộ chủ quản hoặc Sở Y tế
Bệnh viện: Ghi tên bệnh viện
Khoa, Buồng: là nơi điều trị cho người bệnh.
Góc trên bên phải:
Số vào viện: ghi như trang bìa
Số lưu trữ: ghi như trang bìa
Mã người bệnh: ghi như trang bìa
Mã YT: ghi như trang bìa
PHẦN I: PHẦN CHUNG
HÀNH CHÍNH : do bác sĩ hoặc điều dưỡng trực Khoa cấp cứu, Khoa khám bệnh ghi.
Họ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu).
Sinh ngày: ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ô tiếp là tháng và 4 ô cuối là năm). Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào trước. Trường hợp không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh. Trường hợp người bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi.
Trường hợp dưới 72 tháng tuổi ghi rõ số tháng tuổi
Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
nghề: Ghi rõ làm nghề gì như công nhân, cán bộ công nhân viên chức, dân cày, học trò, sinh viên,....
Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo quy định.
Quốc tịch: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó.
Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành thị trực thuộc trung ương. (thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố).
Nơi làm việc/học tập: tên cơ quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang/trường...
Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng với hình thức viện phí).
BHYT: là người khám, chữa bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.
Thu phí: là thu toàn phần hoặc một phần viện phí.
Miễn phí: do bệnh viện giải quyết.
Khác: người khám, chữa bệnh không thuộc các đối tượng trên.
|
Số thẻ BHYT: |
Ghi đầy đủ ký tự theo mã số của thẻ bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế có giá trị đến ngày, tháng, năm do hệ thống Bảo hiểm từng lớp cung cấp (ghi theo mã tra cứu trên hệ thống công nghệ thông báo).
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ghi đầy đủ họ tên, địa chỉ, số điện thoại.
QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH: do điều dưỡng trực khoa khám bệnh ghi và thầy thuốc khám chữa bệnh ghi bổ sung.
Vào viện: Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.
Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
Nơi giới thiệu: Đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng. (Khác: là do người thân, công an, dân chúng... đưa đến).
Vào khoa: Ghi rõ tên, giờ/phút/ngày/tháng/năm trong trường hợp người bệnh cần chuyển vào khoa khác để điều trị
Chuyển khoa: Ghi tên khoa chuyển đến, thời giờ vào khoa chuyển đến và tổng số ngày điều trị tại khoa đó.
Chuyển viện: Chuyển đến tuyến nào thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng.
CK: Là chuyển đến bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nhi, Sản, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Mắt, ...
Chuyển đến: Ghi rõ tên Bệnh viện, Viện chuyển người bệnh đến.
Ra viện: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm và đánh dấu (x) vào ô ứng.
Tổng số ngày điều trị: Tính số ngày điều trị thực tế của người bệnh.
CHẨN ĐOÁN: do thầy thuốc điều trị ghi; Trưởng khoa ghi bổ sung (nếu có) trong quá trình thăm khám người bệnh.
Các mục: 20, 21, 22, và 23: Chẩn đoán theo y khoa đương đại ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD.
Các mục 24, 25, 26, và 27: Chẩn đoán theo y học cựu truyền ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y khoa cựu truyền.
Thủ thuật, phẫu thuật, tai biến, biến chứng (nếu có): đánh dấu (x) vào ô tương ứng.
TÌNH TRẠNG RA VIỆN: do bác sĩ điều trị ghi; Trưởng khoa soát bít tất hồ sơ bệnh án lần cuối, ký ghi rõ họ tên trước khi nộp bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp.
PHẦN II: BỆNH ÁN
y học hiện đại
Yêu cầu những thông tin, đặc điểm cần có trong quá trình bệnh lý, bệnh sử, thăm khám người bệnh để phục vụ cho chẩn đoán.
LÝ DO VÀO VIỆN: Ghi lý do chính khi người nhà, người bệnh khai khi vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu ...
BỆNH SỬ: khẩn hoang quá trình mắc và diễn biến của bệnh, điều trị của nơi chuyển đến trước khi vào viện (nếu có).
TIỀN SỬ BỆNH:
Ghi đầy đủ thông báo can dự đến bệnh ngày nay của người bệnh, đặc biệt lưu ý khai khẩn tiền sử dị ứng của người bệnh về thuốc và thức ăn và các dị nguyên khác.
Đặc điểm liên tưởng bệnh: Viết các số ứng với các mục vào ô.
Đối với bệnh án Nội trú Nhi y học cựu truyền:
Tình hình lúc đẻ: Điền số hoặc đánh dấu (x) vào ô ứng;
Chế độ ăn:
Dưới 24 tháng tuổi: Điền số vào ô tương ứng; ghi rõ số tháng cai sữa;
Trên 12 tháng: Ghi rõ chế độ ăn
Phát dục: Ghi rõ số tháng vào ô ứng;
Đã tiêm chủng: đánh dấu (x) vào ô tương ứng;
Bệnh đã mắc: đánh dấu (x) vào ô ứng và ghi đầy đủ thông báo liên can đến bệnh hiện tại của bệnh nhi.
KHÁM BỆNH: "Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao, BMI” được ghi tại bệnh án điều trị nội trú và nội trú nhi, phiếu khám bệnh vào viện, giấy chuyển viện (theo mẫu).
Khám toàn thân: Ghi những điểm chính (tuỳ từng loại bệnh).
Khám bộ phận: Mô tả đầy đủ, chi tiết các dấu hiệu bệnh lý.
CẬN LÂM SÀNG: Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm trong thời gian làm bệnh án. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác nảy sinh trong thời gian điều trị được ghi vào tờ điều trị.
tóm lược BỆNH ÁN: tóm lược các triệu chứng và hội chứng bệnh lý của người bệnh.
CHẨN ĐOÁN: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo ICD.
y khoa cựu truyền:
Từ mục I đến mục IV:
Trong mỗi mục cần ghi số vào các ô.
trình bày khác (nếu có): Ghi những nội dung mà các mục trên chưa đề cập đến.
tóm lược TỨ CHẨN:
tóm tắt các chứng trạng và hội chứng bệnh lý của người bệnh.
BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:
Ghi tóm tắt phân tách nguyên cớ gây bệnh theo y học cựu truyền, các biểu hiện bệnh lý của tạng phủ, kinh lạc để hướng đến chẩn đoán và điều trị.
CHẨN ĐOÁN:
Mục 1. Bệnh danh: Ghi tên bệnh và ghi ký tự theo mã bệnh y học cổ truyền.
Mục. Bát cương: Ghi chẩn đoán bát cương và điền số hợp vào các ô.
Mục 3 đến mục 6: Điền số ăn nhập vào các ô.
ĐIỀU TRỊ
y khoa cựu truyền:
Pháp điều trị: Ghi pháp điều trị thích hợp với chẩn đoán
Phương:
Phương dược: ghi bài thuốc hoặc chế phẩm thuốc cổ truyền phù hợp với pháp điều trị.
Phương pháp điều trị không dùng thuốc: Ghi phương pháp điều trị không dùng thuốc của y học cổ truyền thích hợp với pháp điều trị.
y học đương đại:
Ghi hướng điều trị vận dụng cho người bệnh trong trường hợp phối hợp với y học hiện đại (nếu có).
DỰ HẬU (tiên đoán):
Dự kiến mức độ bệnh, diễn biến bệnh.
PHẦN III. TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN
Lý do vào viện: ghi giống trang 2 của bệnh án
Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: Ghi tóm tắt quá trình và diễn biến bệnh.
tóm lược kết quả cận lâm sàng: Ghi kết quả cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán và điều trị
Chẩn đoán vào viện: Ghi như trang 1
Phương pháp điều trị: Ghi đầy đủ các phương pháp điều trị đã áp dụng cho người bệnh.
Kết quả điều trị: Điền số phù hợp vào ô.
Chẩn đoán ra viện:
Ghi tên bệnh theo y học hiện đại và mã ICD vào các dòng ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.
Ghi tên bệnh theo y học cựu truyền và mã bệnh theo y khoa cựu truyền vào các dòng ứng, chỉ ghi mã các bệnh trong quá trình điều trị.
Tình trạng người bệnh khi ra viện: Đánh giá tóm lược tình trạng sức khỏe, bệnh tật của người bệnh tại thời điểm ra viện.
Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: Ghi HƯỚNG DẪN của thầy thuốc cho người bệnh trước ra viện.
BÀN GIAO tất HỒ SƠ:
Hồ sơ, phim, ảnh: bao gồm bệnh án và tất giấy má dán trong bệnh án: phiếu điều trị, phiếu chỉ định xét nghiệm, X-quang, kết quả xét nghiệm, kết quả X-quang, ... (đếm tổng số các giấy má dán trong bệnh án);
Số lượng phim: X- quang, CT Scanner, MRI, ....
Khác: Ngoài những loại trên.
TRANG 8:
PHIẾU ĐIỀU TRỊ:
Góc bên trái: ghi đầy đủ tên bệnh viện, khoa điều trị
Góc bên phải: ghi số vào viện, buồng, giường người bệnh
Tờ số : ghi số thứ tự của phiếu điều trị
Họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán : ghi đầy đủ thông báo
thì giờ, diễn biến bệnh và y lệnh điều trị: ghi cập nhật theo ngày điều trị
Các quy định về chỉ dẫn biên chép bệnh án khác thực hành theo Mẫu bệnh án y khoa đương đại của Bộ Y tế
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
