Viêm khớp dạng thấp (Chứng tý)
ĐẠI CƯƠNG
Theo Y học đương đại, Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn. Bệnh diễn biến phức tạp với các biểu đạt tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở các chừng độ khác nhau. Cho đến nay, căn nguyên gây bệnh chưa rõ ràng. Tuy nhiên, các nhân tố có can hệ đến bệnh như nhiễm khuẩn, di truyền (yếu tố HLA), cơ địa (phụ nữ, tuổi luống tuổi) và các rối loạn đáp ứng miễn nhiễm (vai trò của lympho B, lympho T, đại thực bào và các cytokines như TNFα, IL6, IL1...).
VKDT diễn biến kinh niên với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các diễn tả nội tạng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT được ứng dụng rộng rãi nhất trên thế giới theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ (ACR) 1997. Chẩn đoán xác định khi có ít ra 4/7 tiêu chuẩn và thời kì diễn biến của triệu chứng viêm khớp ít ra phải 6 tuần:
Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp: Ngón gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
Viêm khớp bàn tay: Sưng tối thiểu 1 khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
Viêm khớp có thuộc tính đối xứng.
Hạt dưới da.
nguyên tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
Xquang điển hình (hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầy xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương)
Ngoài ra, với những người bệnh ở thời đoạn đầu bị VKDT, liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR) năm 2010 đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT để áp dụng cho những người bệnh bị mắc bệnh trước 6 tuần. Các tiêu chuẩn như sau:
|
Các khớp liên hệ |
0 - 5 điểm |
|
1 khớp lớn |
0 |
|
2 - 10 khớp lớn |
1 |
|
1 - 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu đạt ở khớp lớn) |
2 |
|
4 - 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn) |
3 |
|
10 khớp (có ít ra 1 khớp nhỏ) |
5 |
|
Xét nghiệm huyết thanh (cần ít ra 1 kết quả xét nghiệm) |
0 - 3 điểm |
|
RF và Anti CCP (âm tính) |
0 |
|
RF hoặc Anti CCP (dương tính thấp - gấp < 3="" lần)<="p"> |
2 |
|
RF hoặc Anti CCP (dương tính cao - gấp ≥ 3 lần) |
3 |
|
Phản ứng viêm cấp (cần ít nhất 1 xét nghiệm) |
0 - 1 điểm |
|
CRP và máu lắng (bình thường) |
0 |
|
CRP hoặc Máu lắng (tăng) |
1 |
|
thời kì bị bệnh |
0 - 1 điểm |
|
< 6="" tuần <="p"> |
0 |
|
≥ 6 tuần |
1 |
|
Chẩn đoán khi tổng số điểm ≥ 6/10 |
Theo y khoa cổ truyền: Viêm khớp dạng thấp thuộc phạm vi Chứng tý của y khoa cổ truyền (YHCT). Chứng tý là kinh mạch bị ngoại tà xâm phạm vào lạc mạch làm bế tắc dẫn đến huyết khí vận hành không thông với triệu chứng bì phu (da), cân cốt (gân xương), cơ nhục, khớp tê bì đau tức ê ẩm, sưng, co duỗi khó khăn.
nguyên nhân VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO y khoa cổ truyền
Theo YHCT, bệnh VKDT không có bệnh danh cụ thể mà thuộc phạm vi chứng Tý. nguyên nhân gây chứng Tý bao gồm ngoại nhân, nội thương và bất nội ngoại nhân.
Do ngoại nhân:
Do phong, hàn, thấp xâm phạm vào kinh mạch làm cho khí huyết vận hành trong mạch lạc bị tắc trở, ngưng trệ gây đau, co duỗi khớp khó khăn.
Do thấp khớp nhiệt hoặc do phong hàn thấp xâm nhập vào thân lâu ngày uất trệ hóa hỏa làm thấp nhiệt ứ trệ ở kinh lạc, ứ ở các khớp gây nên đau, sưng, nóng, đỏ và co duỗi khó khăn. Thấp nhiệt thịnh làm dinh vệ bất hòa nên sốt, sợ gió. Thấp nhiệt ứ trệ lâu ngày hóa táo tổn thương tân dịch gây khát nước, nước tiểu màu vàng.
Do nội thương:
Do nguyên khí suy yếu hoặc thiên quý suy làm cho can thận hư, tà khí nhân dịp thâm nhập gây bệnh. Thận thủy không dưỡng được can mộc, làm cân cốt, mạch lạc không được nuôi dưỡng gây đau khớp, chi thể tê bì, co duỗi hạn chế, vận động khó khăn. Can thận âm hư, mạch lạc không vinh nhuận, mạch máu bất thông, khí huyết ngưng trệ làm khớp sưng, biến dạng.
Do bất nội ngoại nhân:
Do đàm trọc và huyết ứ làm tắc trở kinh lạc, khớp, cơ nhục dẫn đến cơ, nhục, khớp sưng phù, đau. Đàm ứ lưu tại cơ phu, nhìn thấy cục, hạt nổi lên, hoặc thấy ban ứ. Nếu xâm nhập vào gân, cốt dẫn đến đến cứng khớp, biến dạng khớp.
Đàm ứ lâu ngày trở trệ, kinh mạch cơ phu không được nuôi dưỡng dẫn đến thua.
CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cựu truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cựu truyền, thuốc dược liệu cho thích hợp với chẩn đoán.
Thể phong thấp
Triệu chứng : Các khớp và cơ nhục đau mỏi, co duỗi khó khăn, cảm giác nặng nề. Đau có thuộc tính chuyển di và thường xảy ra ở các khớp nhỏ và nhỡ. Trong đợt bệnh tiến triển các khớp sưng đau, bì phù có cảm giác tê bì. Thời kỳ đầu có mô tả sợ gió, phát sốt. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng trắng hay nhớt dính. Mạch phù hoãn hoặc nhu hoãn.
Chẩn đoán
Chẩn đoán bát cương: Biểu thực hàn.
Chẩn đoán nguyên cớ: Ngoại nhân (phong, thấp).
Pháp: Khu phong, trừ thấp, thông lạc, chỉ thống.
Phương
Điều trị bằng thuốc
Cổ phương: Quyên tý thang
|
Tang chi |
30g |
Tần giao |
12g |
|
Độc hoạt |
08g |
Khương hoạt |
08g |
|
Đương quy |
12g |
Hải phong đằng |
30g |
|
Mộc hương |
06g |
Quế chi |
08g |
|
Xuyên khung |
12g |
Nhũ hương |
06g |
|
Chích cam thảo |
06g |
Sắc uống ngày 01 thang chia 2 lần.
Đối pháp lập phương: chọn lựa các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Nghiệm phương:
|
Ké đầu ngựa |
16g |
Tỳ giải |
12g |
|
Khương hoạt |
12g |
Ý dĩ |
12g |
|
Thổ phục linh |
16g |
Uy linh tiên |
12g |
|
Hy thiêm |
16g |
Quế chi |
08g |
|
Đương qui |
12g |
Cam thảo nam |
12g |
Sắc uống ngày 01 thang chia 2 lần.
Điều trị không dùng thuốc
Châm hoặc cứu: châm tả các huyệt:
Tại chỗ: huyệt tại các khớp sưng đau và vùng phụ cận.
Toàn thân:
|
Đại chùy (GV. 14) |
Phong môn (BL 12) |
|
Phong trì (GB. 20) |
Hợp cốc (LI. 4) |
|
Túc tam lý (ST. 36) |
Huyết hải (SP.10) |
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày liệu trình.
Các kỹ thuật châm: Điện châm, điện mãng châm, ôn điện châm, ôn châm.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
Điện nhĩ châm : Nếu sưng đau khớp chi trên: châm tả vùng cột sống, vai, cánh tay, khuỷu tay, bàn tay. Nếu sưng đau chi dưới châm tả vùng bánh chè, ống quyển, bàn chân, đầu gối. Châm bổ Thần môn. thời kì 20 - 30 phút/lần. Một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 lần.
Cấy chỉ:
Chi trên:
|
Hợp cốc (LI.4) |
Ngoại quan (TE. 5) |
|
Khúc trì (LI.11) |
Tý nhu (LI. 14) |
|
kiên trung (SI. 9) |
Thiên tuyền (PC. 2) |
|
Kiên ngung (LI. 15) |
Chi dưới:
|
Tam âm giao (SP.6) |
Thái xung (LR.3) |
|
Trung đô (LR. 6) |
Huyết hải (SP.10) |
|
Phong long (ST.40) |
Thừa sơn (BL. 57) |
|
Túc tam lý (ST.36) |
Côn lôn (BL. 60) |
|
Hoàn khiêu (GB.30) |
Trật biên (BL. 54) |
|
Thứ liêu (BL. 32) |
Dương lăng tuyền (GB. 34) |
|
Giáp tích L3-L4-L5-S1. |
Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, bác sĩ chọn công thức huyệt cấy chỉ hạp. Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng từ 7 - 14 ngày, sau thời kì tự tiêu của chỉ có thể thực hiện liệu trình tiếp theo.
Xoa bóp bấm huyệt : Các thủ thuật: Xát, xoa, day, vê, bóp vùng khớp bị. Ấn các huyệt: A thị, Hợp cốc (LI.4), Nội đình (ST.44). Vận động khớp nhẹ nhõm. Liệu trình 30 phút/lần/ngày, một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 ngày, tùy theo mức độ và diễn biến của bệnh, có thể tiến hành 2-3 liệu trình liên tục.
Thủy châm: dùng các thuốc theo y lệnh có chỉ định tiêm bắp vào các huyệt như điện châm, ngày 1 lần, mỗi lần 2 – 3 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 ngày.
Tùy từng trường hợp cụ thể người bác sĩ chọn lọc thuốc ăn nhập với chẩn đoán. để ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể đổi thay tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
Thể hàn thấp
Triệu chứng lâm sàng: Các khớp ở chi trên và chi dưới có cảm giác đau, lạnh và nặng nề. tính chất đau thường nhất mực, ít di chuyển, ngày đau nhẹ, về đêm đau nặng, thời tiết lạnh, ẩm đau tăng lên, chườm nóng đỡ đau, chỗ đau ít sưng nề. Tại khớp thương tổn thường không nóng đỏ, co duỗi khó khăn. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng nhớt. Mạch huyền khẩn hay huyền hoãn.
Chẩn đoán
Chẩn đoán bát cương: Biểu thực hàn.
Chẩn đoán nguyên do: Ngoại nhân (hàn, thấp).
Pháp : Ôn kinh, tán hàn, trừ thấp, thông lạc.
Phương
Điều trị bằng thuốc
Cổ phương: Can khương thương truật thang:
|
Can khương |
08g |
Quế chi |
08g |
|
Thương truật |
08g |
Ý dĩ |
08g |
|
Cam thảo |
06g |
Bạch linh |
12g |
|
Xuyên khung |
16g |
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Đối pháp lập phương : chọn lựa các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Nghiệm phương:
|
Quế chi |
08g |
Tế tân |
04g |
|
Thổ phục linh |
12g |
Thiên niên kiện |
10g |
|
Uy linh tiên |
12g |
Cành dâu |
16g |
|
Xuyên khung |
12g |
Rễ cỏ xước |
12g |
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Điều trị không dùng thuốc
Châm tả, điện nhĩ châm, cấy chỉ, xoa bóp, thủy châm giống thể phong thấp tý. Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
Thể thấp khớp nhiệt: Đợt tiến triển của VKDT.
Triệu chứng: Các khớp sưng, nóng, đỏ, đau, xuất hiện đối xứng, cự án, co duỗi khó khăn, vận động, đi lại khó, phát sốt, thích uống nước mát, chườm lạnh các khớp có cảm giác dễ chịu, sắc mặt đỏ, nước tiểu đỏ, đi ngoài táo, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng. Mạch hoạt sác.
Chẩn đoán
Chẩn đoán bát cương: Biểu thực nhiệt.
Chẩn đoán duyên do: Ngoại nhân (phong, thấp, nhiệt).
Pháp: Khu phong, thanh nhiệt giải độc, hóa thấp.
Phương
Điều trị bằng thuốc
Cổ phương:
Trường hợp các khớp sưng nóng đỏ đau nhiều, người bệnh có sốt cao dùng bài Bạch hổ quế chi thang.
|
Thạch cao sống |
30g |
Quế chi |
06g |
|
Tri mẫu |
12g |
Cam thảo |
04g |
|
Ngạnh mễ |
12g |
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần, uống 5-7 thang.
Trường hợp các khớp sưng đau ít dùng bài Quế chi thược dược tri mẫu thang
| Quế chi |
08g |
Ma hoàng |
08g |
|
Bạch thược |
12g |
Phòng phong |
12g |
|
Tri mẫu |
12g |
Phụ tử chế |
06g |
|
Bạch truật |
12g |
Sinh khương |
12g |
|
Cam thảo |
06g |
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Trường hợp người bệnh sốt nhẹ, các khớp sưng đau kéo dài, chất lưỡi đỏ. Mạch tế sác. Dùng bài Quế chi thược dược tri mẫu thang bỏ Quế chi gia Huyền sâm, Sinh địa, Địa cốt bì, Sa sâm, Miết giáp, Thạch hộc.
Đối pháp lập phương: tuyển lựa các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Nghiệm phương:
|
Thổ phục linh |
16g |
Rễ cỏ xước |
12g |
|
Hy thiêm |
16g |
Kê huyết đằng |
12g |
|
Rễ cà gai leo |
10g |
Lá huyết dụ |
10g |
|
Sinh địa |
12g |
Cam thảo nam |
10g |
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Điều trị không dùng thuốc :
Châm tả, điện nhĩ châm, cấy chỉ, xoa bóp, thủy châm giống thể thấp khớp tý. để ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể đổi thay tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
Thể can thận hư: VKDT kéo dài có teo cơ, dính khớp.
Triệu chứng : Người bệnh mắc bệnh lâu ngày, cơ nhục và các khớp đau mỏi, chỗ đau một mực không chuyển di. Các khớp sưng nề, teo cơ và cứng khớp, biến dạng khớp. Tay và chân có cảm giác tê bì và nặng nề. Sắc mặt sạm đen và có thể sưng nề. Ngực đầy tức, chất lưỡi tím sẫm, rêu lưỡi trắng nhớt. Mạch huyền sác.
Chẩn đoán
Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, thiên nhiệt. - Chẩn đoán tạng phủ: Can thận hư, tỳ hư.
Chẩn đoán tạng phủ kinh lạc: Bệnh tại cân cơ kinh lạc và tạng can thận tỳ.
Chẩn đoán duyên do: Ngoại nhân (đàm thấp), bất nội ngoại nhân (nội thương).
Pháp: Khu phong, thanh nhiệt, trừ thấp, hóa đàm thông lạc, bổ can thận, kiện tỳ.
Phương
Điều trị bằng thuố
Cổ phương:
Trường hợp các khớp vẫn sưng, nóng, đỏ đau thì dùng các bài thuốc như thể thấp khớp nhiệt trên gia các vị thuốc trừ đàm, hoạt huyết: Nam tinh luyện, Bạch giới tử sao, Bạch cương tàm, Đào nhân, Hồng hoa...
Hoặc dùng bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang:
|
Độc hoạt |
10g |
Phòng phong |
12g |
|
Tang ký sinh |
12g |
Tế tân |
04g |
|
Tần giao |
12g |
Đương qui |
12g |
|
Phục linh |
12g |
Quế chi |
04g |
|
Bạch thược |
12g |
Xuyên khung |
12g |
|
Thục địa |
12g |
Chích cam thảo |
06g |
|
Đỗ trọng |
12g |
Ngưu tất |
12g |
|
Đảng sâm |
12g |
Ngày sắc uống 1 thang, chia 3 lần.
Đối pháp lập phương : Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
Nghiệm phương:
|
Phòng phong |
12g |
Tần giao |
12g |
||
|
Tri mẫu |
12g |
Thổ phục linh |
16g |
||
|
Thổ phục linh |
12g |
Bạch cương tàm |
12g |
||
|
Ý dĩ |
16g |
Xích thược |
12g |
||
|
Rễ cỏ xước |
12g |
Đương qui |
12g |
||
|
Xuyên khung |
12g |
Cốt toái bổ |
12g |
||
|
Tục đoạn |
12g |
Tang ký sinh |
12g |
||
Điều trị không dùng thuốc :
Điện châm, xoa bóp, thủy châm giống thể thấp khớp tý. ngoại giả nếu:
Can hư: Châm bổ Thái xung (LR 3) Tam âm giao (SP.6)
Thận hư: Châm bổ Thái khê (KI 3) Thận du (BL. 23)
Quan nguyên (GV.4)
Tỳ hư: Châm bổ Thái bạch (SP.3) Tam âm giao (SP. 6) IV.
Kết hợp ĐIỀU TRỊ Y học đương đại
Nguyên tắc điều trị
Điều trị toàn diện, hăng hái, dài hạn và theo dõi thẳng. Các thuốc điều trị căn bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs (Disease - modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine...) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp và thực hiện đúng quy trình [làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (vi rút B, C), chức năng gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS28, CDAI, SDAI…].
Điều trị cụ thể
Điều trị bằng thuốc
Tùy từng trường hợp bệnh, có thể chọn trong các nhóm thuốc sau:
Điều trị triệu chứng : Nhằm cải thiện triệu chứng viêm và giảm đau.
Các thuốc chống viêm không steroid: Tùy đối tượng người bệnh, có thể dùng một trong các thuốc không lựa chọn hoặc chọn lựa COX-2. Cần lưu ý các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, tim mạch, thận. Để giảm nguy cơ trên đường tiêu hóa, dùng kết hợp với thuốc bảo vệ dạ dày nhóm ức chế bơm proton.
Corticosteroids: Thường dùng ngắn hạn trong lúc chờ các thuốc điều trị căn bản có hiệu lực. dùng dài hạn (thường ở những người bệnh nặng, phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): Bắt đầu ở liều uống 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (5 - 8mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngừng (nếu có thể) khi điều trị căn bản có hiệu lực (sau 6 - 8 tuần).
Điều trị căn bản: Bằng các thuốc chống thấp làm đổi thay tiến triển của bệnh (Disease- Modifying Anti-Rheumatic Drug - DMARDs) để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian điều trị.
Thể mới mắc và thể thông thường: Sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển methotrexat hoặc Sulfasalazin.
Kết hợp: Methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu quả.
Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần phối hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh vật học) (trước khi chỉ định các thuốc sinh vật học cần làm các xét nghiệm để chắt lọc các bệnh kèm theo: lao, viêm gan)
Điều trị không dùng thuốc
tập tành, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ. Trong đợt viêm cấp: Để khớp nghỉ ở phong độ cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tập tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và tiêu cực theo đúng chức năng sinh lý của khớp.
phối hợp các phương pháp Phục hồi chức năng: Theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng của Bộ Y tế và các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng khác do cấp có thẩm quyền phê chuẩn.
PHÒNG BỆNH
Nâng cao sức khỏe, thể trạng bằng ăn uống, tập luyện và làm việc điều độ - Tránh sinh hoạt và làm việc trong môi trường ẩm ướt kéo dài.
Phát hiện sớm các bệnh lý nhiễm trùng, các tình trạng rối loạn miễn nhiễm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y Tế (2013), Danh mục chỉ dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành châm cứu.
Bộ Y Tế (2015), Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược chất và vị thuốc Y học cổ truyền thuộc khuôn khổ thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Viêm khớp dạng thấp. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa , Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 9 – 35.
Khoa y khoa cổ truyền – Đại học Y Hà Nội (2017), Bệnh học nội khoa y khoa cựu truyền, Nhà xuất bản y khoa, tr. 152 -159, 177 - 181, 226 - 234.
Bộ Y tế (2016), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp - Theo quyết định số 361/QĐ – BYT ngày 25 tháng 1 năm 2014.
Bộ Y tế (2014). hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành hồi phục chức năng.
Hanya blogger biasa yang suka berkelana di dunia maya mencari seonggok informasi yang kiranya dapat berguna untuk dirinya. Terimakasih telah membacanya.
